Estándares de reembolso del seguro médico de tarifa de cama
Específicamente:
La seguridad social puede reembolsar los gastos de alojamiento. Sin embargo, los empleados que busquen tratamiento médico en instituciones médicas no designadas o que no cumplan con los estándares de pago del seguro médico básico durante su tratamiento médico no serán reembolsados.
Por ejemplo, consulte el segundo punto del artículo 2 de las "Medidas de liquidación del seguro médico básico de Shanghai para empleados urbanos" para liquidar los gastos médicos ambulatorios por enfermedades graves y en cama domiciliaria.
Liquidación de gastos médicos ambulatorios por enfermedad grave y cama domiciliaria
1 Si los gastos médicos ambulatorios por enfermedad grave y cama domiciliaria de los empleados son pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico y fondos adicionales, serán calculados por las instituciones médicas designadas. Los honorarios pagados por la cuenta médica personal se deducirán del saldo de la cuenta médica personal a lo largo de los años. Los gastos médicos registrados y deducidos de las cuentas médicas personales serán liquidados por las instituciones médicas designadas a las oficinas de seguro médico del distrito y del condado. Los gastos médicos restantes serán cobrados por las instituciones médicas designadas a los empleados;
2. Tratamiento médico en cama a domicilio. Si la cama se construyó durante menos de 6 meses, la institución médica designada solicitará la liquidación de gastos médicos cuando se retire la cama; si la cama se construyó durante más de 6 meses, la institución médica designada solicitará la liquidación de gastos médicos; cada 6 meses o cuando se desmonte la cama.
3. Cuando los empleados solicitan tratamiento médico en cama en casa, las instituciones médicas designadas pueden cobrar tarifas prepagas adecuadas según su condición. Las normas específicas serán formuladas por separado por la Oficina Municipal de Salud y la Oficina Municipal de Seguro Médico.
Reglamento de reembolso del seguro médico de China:
De acuerdo con los requisitos básicos para el pago de los beneficios del seguro médico básico en mi país, las personas aseguradas acuden a las instituciones de seguros médicos para reembolsar sus propios gastos médicos. para tratamiento médico, que generalmente cumple con los siguientes requisitos Condiciones:
(1) Las personas aseguradas deben acudir a instituciones médicas designadas por el seguro médico básico para comprar medicamentos, o comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas determinadas por el seguro social instituciones con recetas médicas emitidas por médicos en hospitales designados.
(2) Los gastos médicos en que incurran los asegurados durante el tratamiento médico deberán cumplir con los alcances y normas de pago del catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento y normas de las instalaciones de servicios médicos, de manera que están cubiertos por un seguro médico básico según sea necesario. Pago del fondo de seguro.
(3) Entre los gastos médicos de los asegurados que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico, la parte que sea superior al estándar de pago mínimo del fondo de coordinación médica social e inferior al el límite máximo de pago será pagado por el fondo de coordinación médico-social en una proporción uniforme.
Proporción de reembolso
1. Gastos médicos ambulatorios y de emergencia: los gastos médicos que cumplen con los requisitos del seguro médico básico superan los 2000 yuanes durante el año (1 de enero, 1 de octubre, 31 de febrero).
2. Tasa de liquidación: el 50% de los gastos del personal enviado que superen los 2.000 yuanes se reembolsarán durante el período del contrato, y el individuo pagará el 50% dentro de un año, el límite máximo de reembolso acumulativo para el personal enviado; Los servicios ambulatorios y de emergencia cuestan 20.000 yuanes.
3. El asegurado deberá conservar adecuadamente los documentos médicos (incluidos recibos, recetas, etc. de grandes cantidades) de la clínica hospitalaria designada como comprobante de reembolso de gastos médicos.
4. Tratamiento médico ambulatorio de tres enfermedades especiales: Cuando el asegurado padezca tumores malignos, radioterapia y quimioterapia, diálisis renal, trasplante de riñón y otras enfermedades, y necesite tomar medicamentos antirrechazo en el ambulatorio. , el asegurado acudirá a un médico.
Los hospitales designados de segundo y tercer nivel deberán completar el "Formulario de declaración y aprobación de enfermedad especial del seguro médico" basado en el "Certificado de diagnóstico de enfermedad" y enviarlo al centro de seguro médico del distrito para su aprobación.
El tratamiento ambulatorio y la recolección de medicamentos para estas tres enfermedades especiales se limitan a los hospitales designados aprobados para el tratamiento y no se pueden comprar en farmacias minoristas designadas. Si los gastos médicos ocasionados entran dentro del ámbito de enfermedades especiales ambulatorias, se liquidarán con referencia a la hospitalización.
5. Hospitalización.
Después de pagar 20 años de seguro médico, solo podrás disfrutar del reembolso del seguro médico después de la jubilación.
Las ratios de reembolso del seguro médico varían de un lugar a otro. Consulte las políticas locales para obtener más detalles.
Después de la hospitalización bajo el seguro médico, la tarifa de la cama de hospitalización se puede reembolsar de acuerdo con el monto prescrito. La tarifa general de la cama en los hospitales terciarios está básicamente dentro del monto prescrito. Sin embargo, para camas premium o camas privadas, un determinado porcentaje del precio de la cama excederá la normativa.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico y accidentes laborales. seguro, seguro de desempleo y seguro de maternidad y otros sistemas de seguro social para proteger los derechos de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y la sociedad de conformidad con la ley cuando son ancianos, están enfermos, sufren lesiones en el trabajo, están desempleados o tienen hijos.
Artículo 4 Los empleadores y las personas dentro del territorio de la República Popular China que pagan primas de seguro social de conformidad con la ley tienen derecho a consultar los registros de pago y los registros de derechos personales, y exigen que las agencias de seguro social proporcionar consultoría sobre seguros sociales y otros servicios relacionados.
Las personas disfrutan de las prestaciones del seguro social de conformidad con la ley y tienen derecho a supervisar el estado de pago de sus propias unidades.
Artículo 23 Los empleados participarán en el seguro médico básico para empleados, y los empleadores y empleados pagarán las primas del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y Las personas deben pagar un seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.
Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.