Sistema de gestión de enfermedades crónicas del seguro médico municipal

1 Tumor maligno

2 Insuficiencia renal crónica

3 Anemia aplásica

Reumatismo

5 Hepatitis crónica activa

6 Pancreatitis crónica

Tuberculosis

8 Adherencias intestinales

9 Periodo de recuperación de accidente cerebrovascular

10 Cirrosis hepática descompensada

11 Cardiopatía pulmonar crónica

12 Insuficiencia cardíaca crónica

13 Latidos cardíacos irregulares

14 Enfermedad coronaria

15 Enfermedad de Parkinson

16 Hipertensión

17 Diabetes

18 Prostatitis crónica

19 Hiperplasia prostática

20 Enfermedad mental

21 Lepra

22 Lupus eritematoso

23 Gastritis atrófica crónica

Anti -tratamiento de rechazo después del trasplante de órganos

25 Enfermedad inflamatoria pélvica crónica

Empleados urbanos de Wuhu Seguro médico Tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas Reglas detalladas para la implementación de la gestión de costos

Artículo 1 Estas normas detalladas se formulan de conformidad con las "Medidas provisionales sobre gastos médicos para pacientes ambulatorios y enfermedades crónicas del seguro médico para empleados urbanos de la ciudad de Wuhu" (Wu Zheng Ban [2008] Nº 6, en lo sucesivo denominadas las "Medidas").

Artículo 2 Las enfermedades crónicas ambulatorias quedarán incluidas en el ámbito de aplicación según lo establecido en las “Medidas”.

Artículo 3: Las personas aseguradas que califican para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios pueden acudir a la oficina de seguro médico de las instituciones médicas designadas o unidades aseguradas de segundo nivel o superior (incluido el segundo nivel) de la ciudad para obtener el "Wuhu Formulario de solicitud de enfermedad crónica para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados urbanos "》 (en lo sucesivo, formulario de solicitud de entrada lenta). La oficina de seguro médico de cada institución médica designada o unidad asegurada es responsable de emitir y guiar a los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas para que completen el "Formulario de solicitud de viaje lento".

Artículo 4: Los pacientes que padezcan las enfermedades previstas en el artículo 2 de las “Medidas” deberán presentar su formulario de solicitud de viaje lento, historial médico de hospitalización y ambulatorio, informes de exámenes, original y copia del documento de identidad del último año. al hospital municipal de nivel dos Las instituciones médicas designadas antes mencionadas (las enfermedades especializadas deben acudir a los hospitales especializados correspondientes) realizan la certificación de ingreso de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.

Artículo 5: Las instituciones médicas designadas deben seguir estrictamente los "Estándares de admisión de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados urbanos de la ciudad de Wuhu (interino)" (Wulaoshe Banhan [2008] No. 45) para identificar los tipos de enfermedades en. o superior, el nivel de subdirector de los departamentos pertinentes debe indicar el tipo de enfermedad específico en la columna de identificación del nombre de la enfermedad crónica del formulario de solicitud de admisión crónica y firmar, y la Oficina de Seguro Médico lo sellará con su sello oficial después de la revisión.

Artículo 6: Las instituciones médicas designadas deberán proporcionar opiniones de revisión dentro de los 15 días hábiles posteriores a la recepción del "Formulario de solicitud de viaje lento" de las personas aseguradas. Al mismo tiempo, el asegurado enviará el "Formulario de Solicitud de Viaje Lento" y los registros médicos e informes de exámenes pertinentes a la unidad asegurada, que luego acudirá al Centro Municipal de Seguros Médicos para completar los trámites de confirmación de admisión. Entre ellos, los asegurados individuales serán enviados directamente al Centro Municipal de Seguro Médico para los trámites de confirmación de admisión.

Antes de la promulgación de las "Medidas", para algunas enfermedades claramente diagnosticadas, como uremia, tumores malignos, trasplante de riñón y otras enfermedades, los asegurados podían traer información relevante al Centro Municipal del Seguro Médico para acudir directamente a través de los procedimientos de confirmación de admisión.

Artículo 7 Si los materiales presentados están completos, el Centro Municipal de Seguros Médicos realizará los trámites de revisión y confirmación dentro de los 30 días hábiles siguientes a la recepción de los materiales. También es responsable de registrar los datos relevantes de los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas en la base de datos de información del asegurado y de notificar a las unidades aseguradas y a las instituciones médicas designadas la lista de personal.

Artículo 8: Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas que hayan sido revisados ​​e identificados deberán traer al Ayuntamiento el formulario de solicitud de viaje lento, cédula de identidad personal, seguro médico, tarjeta IC de seguro médico y dos fotografías recientes de una pulgada con la cabeza descubierta. Centro de Seguro Médico para cobrar la Tarjeta para Pacientes Ambulatorios del Seguro Médico de Enfermedades Crónicas de los Empleados Urbanos Municipales del "Plan de Seguro Médico de Wuhu" (en lo sucesivo, la tarjeta médica). Si la admisión no se confirma después de la revisión, se devolverán los materiales enviados.

Artículo 9: Una vez identificados los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas, sus beneficios comenzarán a partir de la fecha de aceptación por parte del Centro de Seguro Médico Municipal. Desde la fecha de disfrute de los beneficios hasta el momento en que reciba la “Tarjeta Médica”, acudiré directamente al Centro de Seguro Médico Municipal para revisar el reembolso de acuerdo a las “Medidas” luego de recibir la “Tarjeta Médica”. Los importes de reembolso están incluidos en el límite anual.

Artículo 10: Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas para residentes a largo plazo en el extranjero y aquellos reasentados en otros lugares se pagarán primero en efectivo personal y luego se informarán al Centro Municipal de Seguro Médico para su revisión y reembolso de acuerdo con lo dispuesto en las “Medidas”.

Artículo 11 Se implementará un sistema de revisión anual para la determinación del acceso ambulatorio a enfermedades crónicas de los asegurados. El período de revisión anual es del 5 de enero al 20 de febrero del año siguiente. Quienes no presenten su solicitud dentro del plazo dejarán de disfrutar de los beneficios de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.

Artículo 12 Los gastos médicos de pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas que necesiten hospitalización debido a cambios en su condición u otras enfermedades serán tratados en el hospital de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico y no se incluirán en el acumulado. Gastos ambulatorios por enfermedades crónicas.

Artículo 13 Cuando los pacientes con enfermedades crónicas ambulatorias busquen tratamiento médico en la clínica ambulatoria de una institución médica designada, deberán presentar el "Certificado Médico" y la tarjeta IC del seguro médico en la ventanilla del seguro médico para colgar el número de especialista en enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y tener una receta especial para diagnóstico y tratamiento. Al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas, las recetas para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios deben ser emitidas por la "Tarjeta de Medicamentos" y las instituciones médicas designadas y selladas con un sello de seguro médico especial; . Para recetas externas sin un sello especial, el fondo general no pagará los costos de compra de medicamentos incurridos en farmacias minoristas designadas.

Artículo 14 Dentro de un año calendario, si los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas cumplen con los requisitos de la póliza de seguro médico en las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas, la persona asegurada deberá liquidar con la institución médica o farmacia utilizando su cuenta personal. fondos o efectivo. La parte a cargo del individuo si se requiere el pago de un fondo mancomunado, el centro de seguro médico municipal y las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas liquidarán el pago mensualmente. El ratio de liquidación se aplicará de acuerdo con el documento de 15 de diciembre de 1999. Oficina de Reforma Médica de Wuhu [2006] No. 1.

Artículo 15 Cuando las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas declaren mensualmente gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas, el Centro Municipal de Seguros Médicos liquidará primero el 90% de los gastos aprobados y el 10% restante. El % se liquidará de acuerdo con la Prohibición de los Cinco Trabajos [2008] N° 53. Se implementan las regulaciones pertinentes.

Artículo 16: Las enfermedades crónicas ambulatorias están sujetas a diferente gestión de cuota anual según las distintas categorías. Los deducibles individuales y los gastos médicos prorrateados individuales no están incluidos en el límite anual.

Artículo 17 Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas donde pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas buscan tratamiento médico y compran medicamentos deberán verificar estrictamente el seguro médico, la tarjeta médica y la información de Internet de los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas, e imprimir una lista detallada de gastos.

Artículo 18: En las instituciones médicas designadas, los médicos deberán realizar exámenes razonables, uso racional de los medicamentos y tratamientos razonables de acuerdo con los tipos de enfermedades que determine la "Tarjeta". Los medicamentos utilizados deben estar en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico y se deben emitir recetas compuestas especiales para enfermedades crónicas ambulatorias, indicando el tipo de enfermedad específica. Se deberá notificar al asegurado si se utilizan medicamentos no médicos del seguro debido a enfermedad o a petición del asegurado. Los medicamentos que no son enfermedades crónicas deben recetarse por separado y cobrarse por separado de los gastos médicos de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.

Artículo 19: El médico tratante de una institución médica designada deberá registrar detalladamente en los registros del seguro médico el nombre, cantidad, uso del medicamento, así como los diversos exámenes y tratamientos realizados.

Artículo 20: Las instituciones médicas y los cobradores de facturas de farmacia deben calcular los gastos médicos de enfermedades crónicas confirmadas en la interfaz "Ingreso de gastos de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios" y no ingresarán los gastos médicos de enfermedades crónicas no confirmadas. El fondo unificado no cubrirá los gastos médicos por enfermedades crónicas no confirmadas incluidas en el mismo.

Artículo 21: Durante el proceso de tratamiento, las instituciones médicas designadas deben informar de inmediato al Centro Municipal de Seguro Médico para los pacientes con enfermedades crónicas que no cumplan con los "Estándares de admisión a la clínica de enfermedades crónicas del seguro médico para empleados urbanos de Wuhu (interinos) "Previa verificación por parte del Centro Municipal de Seguros Médicos, se cancelará el tratamiento médico ambulatorio por enfermedades crónicas del que disfrutan.

Artículo 22: Las farmacias minoristas designadas deben exhibir recetas de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de instituciones médicas designadas y conservar las recetas de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de los asegurados para su inspección por parte del Centro de Seguro Médico Municipal.

Artículo 23: Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas deben establecer archivos ambulatorios de enfermedades crónicas para los pacientes según sea necesario. El Centro Municipal de Seguro Médico revisará los gastos médicos y los elementos de medicación, examen y tratamiento de enfermedades crónicas de pacientes ambulatorios a través de archivos de investigación de campo y monitoreo en línea en tiempo real.

Artículo 24 Para los médicos designados que cometan fraude y emitan informes de diagnóstico y exámenes falsos, el Centro Municipal de Seguro Médico suspenderá o cancelará sus calificaciones de médico designado y les notificará.

Artículo 25: La gestión de gastos médicos de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios será una parte importante de la evaluación de fin de año y de la evaluación de la integridad de la hospitalización de las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas. El Centro Municipal de Seguros Médicos no pagará gastos médicos ilegales si el pago ha sido liquidado, deberá ser recuperado; Si la infracción es grave, se suspenderá o rescindirá el acuerdo de servicio de la institución médica designada o de la farmacia minorista designada.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.