Esófago de Barrett
El concepto amplio incluye la metaplasia gástrica o ectopia esofágica y la metaplasia columnar. Para distinguirlo del epitelio columnar de la mucosa del cardias en la parte inferior del esófago, se especifica que el área de la lesión es de 3 cm o más en la unión gastroesofágica (UGE) (la llamada regla de los 3 cm).
En los últimos años, el concepto tiende a referirse a la situación en la que el epitelio escamoso original de cualquier longitud es reemplazado por epitelio columnar por encima de la línea de unión de la mucosa esofágica y gástrica (GEJ). Esta situación se descubre. mediante endoscopia y confirmado por patología.
Una definición más estricta se refiere a la situación en la que el epitelio escamoso original por encima de la línea GEJ se reemplaza por un epitelio columnar especial que contiene células caliciformes. Estas nuevas definiciones incluyen BE de segmento corto, definen específicamente la metaplasia intestinal que está estrechamente relacionada con el cáncer como BE y proponen el concepto de que BE es una lesión precancerosa, excluyendo al mismo tiempo la mucosa gástrica ectópica y la metaplasia gástrica.
La causa de esta enfermedad es desconocida y es principalmente secundaria al reflujo gastroesofágico (ERGE) y a la hernia de hiato.
Los diversos componentes del reflujo incluyen el jugo gástrico, la bilis alcalina, el jugo pancreático, etc. , puede causar daño al epitelio escamoso de la parte inferior del esófago, y el epitelio escamoso es reparado por un epitelio columnar con fuerte resistencia a los ácidos y capacidad de regeneración, formando así BE. Por su metaplasia intestinal, generalmente se considera una lesión precancerosa.
El esófago de Barrett es una lesión precancerosa que puede convertirse en adenocarcinoma de esófago y cardias y representa aproximadamente del 30 % al 50 % de los cánceres de esófago en el Reino Unido y los Estados Unidos. Esta enfermedad no es infrecuente en la práctica clínica, pero debido a conceptos poco claros entre algunos médicos, la tasa de detección reportada en la literatura es baja.
Síntomas y signos
El esófago de Barrett en sí no causa síntomas. Los síntomas del paciente son causados principalmente por la esofagitis por reflujo y las lesiones que la acompañan.
Los síntomas más comunes son el reflujo ácido y la acidez de estómago, seguidos del dolor retroesternal y el dolor abdominal superior.
Cuando se produce estenosis esofágica, el síntoma destacado es la disfagia. Las causas de la disfagia son:
1. Estrechamiento de la unión entre la escama y el epitelio columnar. >2. La esofagitis crónica produce fibrosis de la pared y disminución de la motilidad esofágica.
Espasmo esofágico causado por inflamación aguda del esófago
4 Obstrucción luminal causada por adenocarcinoma epitelial columnar de esófago.
Algunos pacientes desarrollan síntomas de acidez estomacal tempranamente, y después de un largo período asintomático, los síntomas no aparecen hasta que ocurren complicaciones, porque el epitelio columnar no es tan sensible a la estimulación de los jugos digestivos como el epitelio escamoso.
El sangrado esofágico de Barrett puede ser profuso, pero a menudo se trata de anemia crónica por deficiencia de hierro.
Algunas perforan o invaden la cavidad pleural provocando fístulas o penetran en otros órganos adyacentes para provocar síntomas.
Complicaciones
El esófago de Barrett puede tener complicaciones graves y las complicaciones benignas incluyen esofagitis por reflujo, estenosis esofágica, úlceras, perforación, sangrado y neumonía por aspiración.
1.
La incidencia de úlceras causadas por el esófago de Barrett es del 2% al 54%. Después de que los jugos digestivos ácidos corroen el epitelio columnar esofágico, puede producirse una ulceración que muestra síntomas similares a los de las úlceras gástricas. El dolor puede irradiarse a la espalda, lo que puede provocar perforación, sangrado, infiltración, estenosis una vez curada la úlcera y síntomas de disfagia. Puede incluso penetrar la aorta, provocando una hemorragia masiva y una muerte rápida. Existen dos tipos patológicos de úlcera de Barrett. La más común es una úlcera superficial del segmento epitelial escamoso, similar a la úlcera causada por la esofagitis por reflujo. Otro tipo raro es una úlcera profunda del segmento epitelial columnar, similar a una úlcera péptica.
2.
La estenosis esofágica es la complicación más común del esófago de Barrett, con una tasa de incidencia del 15% al 100%. El sitio de la estenosis se encuentra principalmente en la unión del epitelio escamoso y el epitelio columnar en el esófago medio y superior, mientras que la estenosis causada por el reflujo gastroesofágico se localiza principalmente en la parte inferior del esófago. La tasa de incidencia de esofagitis por reflujo es del 29% al 82%. Las lesiones pueden afectar únicamente al epitelio columnar o tanto al epitelio escamoso como al columnar.
3. ¿Transformación maligna?
La incidencia del cáncer en el esófago de Barrett es incierta. El reflujo a largo plazo puede desempeñar un papel maligno en el esófago de Barrett. Sin embargo, algunos estudios creen que la cirugía antirreflujo en pacientes con esófago de Barrett no puede hacer desaparecer estos epitelio columnar ni reducir el riesgo de transformación maligna. El epitelio columnar del esófago de Barrett puede sufrir displasia, que varía de bajo a alto grado.
La displasia de bajo grado a veces es indistinguible del epitelio columnar normal, y la displasia de alto grado a veces es indistinguible del carcinoma in situ y puede progresar a un carcinoma invasivo. Estas neoplasias malignas son adenocarcinomas. Cabe señalar que los hallazgos endoscópicos del adenocarcinoma cardíaco con epitelio columnar benigno y la displasia epitelial columnar como adenocarcinoma son diferentes. La displasia esofágica de Barrett es una lesión precancerosa que ha sido reconocida por la mayoría de las personas.
4. ¿Sangrado gastrointestinal?
Puede manifestarse como vómitos con sangre o sangre en las heces, acompañado de anemia por deficiencia de hierro. La tasa de incidencia es de alrededor del 45%. El origen del sangrado es la esofagitis y la úlcera esofágica.
Métodos de prueba y clasificación
Pruebas de laboratorio:
La prueba de motilidad esofágica muestra que los pacientes con BE tienen disfunción del esfínter esofágico inferior y presión esofágica más baja, lo que es propenso a Reflujo esofágico gástrico, una capacidad reducida para eliminar el material ácido refluido. Por lo tanto, monitorear la presión esofágica y el valor de pH del paciente tiene cierta importancia de referencia para indicar la existencia de BE. En general, se considera que una presión del esfínter esofágico inferior a 1,33 kPa es una disfunción. Ranson et al. determinaron que la presión del esfínter esofágico inferior en personas normales era de 2,6 kpa ± 7 kpa, mientras que en pacientes con EB sistémica era de 0,97 kpa ± 3,46 kpa, que era significativamente menor que la del grupo control normal. Cuando la endoscopia no puede determinar el borde del esófago inferior, también se puede realizar una biopsia bajo la guía de la manometría.
Otros exámenes auxiliares:
1. ¿Examen radiológico? El esófago de Barrett es difícil de detectar y presenta síntomas de hernia de hiato y esofagitis por reflujo, que no son específicos de esta enfermedad. Se debe sospechar esófago de Barrett si se encuentra estenosis péptica o úlcera corporal en el esófago.
2. La mucosa de Barrett se diagnostica fácilmente mediante endoscopia. La mucosa esofágica normal es de color rosa con gris, mientras que el epitelio columnar es de color rojo anaranjado como la mucosa gástrica. Existen diferencias significativas entre ellos.
3. ¿Manometría esofágica y monitorización del pH?
Los pacientes con esófago de Barrett han estado expuestos al reflujo ácido-base durante mucho tiempo y se puede observar el rendimiento manométrico del reflujo gastroesofágico. La presión del esfínter esofágico inferior es menor que la de los pacientes con esófago normal. reflujo.
Dado que el BE no presenta síntomas específicos, la mayoría de los pacientes son descubiertos accidentalmente mediante endoscopia cuando experimentan síntomas de esofagitis por reflujo o gastritis crónica.
El diagnóstico de EB debe basarse en la endoscopia y la histopatología. La endoscopia revela que la línea epitelial escamosa-columnar está muy alejada de la UEG (marcada por los vasos sanguíneos reticulares longitudinales en la desembocadura de los pliegues gástricos o la mucosa anaranjada del esófago distal. Puede sospecharse al principio, en espera de una confirmación adicional). mediante biopsia de tejido.
Clasificación
La BE endoscópica se puede dividir en tres tipos:
① Tipo circunferencial: la mucosa roja se extiende hasta el esófago y abarca toda la circunferencia, y la estómago No existe un límite obvio entre la mucosa y su borde libre está a más de 3 cm del esfínter esofágico inferior.
②Tipo isla: aparece mucosa roja en parches 1 cm por encima de la línea dentada.
③Forma lingual: conectada a la línea dentada, extendiéndose hasta el esófago en forma peninsular. El epitelio de Barrett puede aparecer congestionado, edema, erosión o úlcera, y las úlceras repetidas que no cicatrizan pueden causar estenosis esofágica.
Según la longitud del epitelio columnar metaplásico, también se puede dividir en tres categorías:
① Segmento largo BE (LSBE): el epitelio columnar metaplásico involucra todo el esófago, con un longitud de ≥3 cm.
②Segmento corto BE (SSBE): el epitelio columnar metaplásico no involucra todo el esófago, ni involucra todo el esófago, pero la longitud es
③Segmento ultracorto BE (USSBE): se refiere a la longitud la morfología de la mucosa de Barrett cambia menos de 65438 ± 0 cm.
Diferenciación de la ectopia de la mucosa gástrica
Los puntos clave para el diagnóstico de la endometriosis de la mucosa gástrica son:
1. Molestias asintomáticas o al tragar;
2. La endoscopia mostró mucosa anaranjada en la parte superior del esófago;
3. La biopsia patológica mostró que las glándulas fúndicas contenían células oxínticas.
Las lesiones típicas bajo endoscopia son mucosa ovalada o redonda de color amarillo anaranjado con límites claros en la parte superior del esófago, que está claramente demarcada de la mucosa esofágica circundante. Algunos casos pueden tener lesiones polipoides o elevadas. Las glándulas fúndicas se pueden encontrar en el examen patológico por biopsia. También son visibles algunas glándulas pilóricas.
El sitio posible es todo el esófago, y los sitios más comunes son la entrada al esófago y por encima de la unión del esófago y el estómago.
Las principales características distintivas entre esta enfermedad y el esófago de Barrett son:
Barrett tiene migración superior de la SCJ (línea Z), vasos en empalizada y metaplasia intestinal.
Entre la línea Z distal y la UEG se encuentra un epitelio intestinal con células caliciformes, que puede diagnosticarse como enterobio. Si no hay células caliciformes, se puede diagnosticar como "esofagitis con metaplasia del cardias o glándula fúndica" o ectopia de la mucosa gástrica.
Complicaciones
El esófago de Barrett puede tener complicaciones graves y las complicaciones benignas incluyen esofagitis por reflujo, estenosis esofágica, úlceras, perforación, sangrado y neumonía por aspiración. La incidencia de complicaciones del esófago de Barrett se muestra en la Tabla 3.
Las complicaciones comunes incluyen:
1.
La incidencia de úlceras causadas por el esófago de Barrett es del 2% al 54%. El epitelio columnar del esófago puede ulcerarse después de haber sido corroído por jugos digestivos ácidos, mostrando síntomas similares a las úlceras gástricas. El dolor puede irradiarse a la espalda, lo que puede provocar perforación, sangrado, infiltración, estenosis una vez curada la úlcera y síntomas de disfagia. Puede incluso penetrar la aorta, provocando una hemorragia masiva y una muerte rápida. Existen dos tipos patológicos de úlcera de Barrett. La más común es una úlcera superficial del segmento epitelial escamoso, similar a la úlcera causada por la esofagitis por reflujo. Otro tipo raro es una úlcera profunda del segmento epitelial columnar, similar a una úlcera péptica.
2.
La estenosis esofágica es la complicación más común del esófago de Barrett, con una tasa de incidencia del 15% al 100%. El sitio de la estenosis se encuentra principalmente en la unión del epitelio escamoso en el esófago medio y superior, mientras que la estenosis causada por el reflujo gastroesofágico se localiza principalmente en la parte inferior del esófago. La tasa de incidencia de esofagitis por reflujo es del 29% al 82%. Las lesiones pueden afectar únicamente al epitelio columnar o tanto al epitelio escamoso como al columnar.
3. ¿Transformación maligna?
El adenocarcinoma primario de esófago representa aproximadamente del 5% al 10% de los cánceres de esófago. Debido a que el adenocarcinoma de esófago sólo aparece en el epitelio especial del BE, el BE intestinal es una lesión precancerosa.
El mecanismo del cáncer de esófago de Barrett no está muy claro. El reflujo a largo plazo puede tener un efecto maligno en el esófago de Barrett. Sin embargo, algunos estudios creen que la cirugía antirreflujo en pacientes con esófago de Barrett no puede hacer desaparecer estos epitelio columnar ni reducir el riesgo de transformación maligna. El epitelio columnar del esófago de Barrett puede sufrir displasia y el grado puede variar de bajo a alto. La displasia de bajo grado a veces es indistinguible del epitelio columnar normal, y la displasia de alto grado a veces es indistinguible del carcinoma in situ y puede progresar a un carcinoma invasivo. Estas neoplasias malignas son adenocarcinomas. Cabe señalar que los hallazgos endoscópicos del adenocarcinoma cardíaco con epitelio columnar benigno y la displasia epitelial columnar como adenocarcinoma son diferentes.
La displasia esofágica de Barrett es una lesión precancerosa, que ha sido reconocida por la mayoría de las personas.
4. ¿Sangrado gastrointestinal?
Puede manifestarse como vómitos con sangre o sangre en las heces, acompañado de anemia por deficiencia de hierro. La tasa de incidencia es de alrededor del 45%. El origen del sangrado es vasculitis y úlcera esofágica.
Pronóstico
El pronóstico del cáncer de esófago de Barrett es malo, principalmente porque se diagnostica en un estadio avanzado y se acompaña mayoritariamente de metástasis ganglionares y locales.
La tasa de supervivencia general a 5 años fue de 265.438+0% ~ 55%. La tasa de supervivencia a 5 años del grupo con ganglios linfáticos negativos fue de 965.438+0%, que fue significativamente mayor que la de otros grupos. El estadio clínico y el tamaño del tumor del cáncer de esófago de Barrett son factores importantes que afectan la supervivencia a largo plazo. Analizamos la supervivencia en 565.438+0 pacientes con cáncer de esófago de Barrett. Las tasas de supervivencia a 5 años para tumores en estadio II y tumores de menos de 6 cm de diámetro fueron del 25% y 265.438+0% respectivamente, mientras que las tasas de supervivencia a 5 años para tumores en estadio III y IV de más de 6 cm fueron de 4,5% y 0%. , respectivamente. El pronóstico está relacionado con el grado de diferenciación e infiltración del tumor, pero no tiene nada que ver con la ubicación del tumor, la edad del paciente, el sexo y el método quirúrgico.
Métodos de tratamiento
1. Terapia farmacológica
(1) Inhibidores de la bomba de protones (IBP): son la primera opción para el tratamiento médico y la dosis debe ser la adecuada. ser grande, como Lupin 20 ~ 40 mg de Sec, por vía oral 2 veces al día. Una vez controlados los síntomas, se debe mantener el tratamiento en dosis bajas durante más de medio año. Existe evidencia de que los IBP pueden acortar la longitud de la mucosa de Barrett después de un tratamiento a largo plazo, y parte de la mucosa BE está cubierta por epitelio escamoso, lo que sugiere que los IBP pueden revertir parcialmente la BE, pero es difícil lograr una reversión completa. El tratamiento con IBP también puede hacer retroceder la metaplasia y displasia intestinal en BE, lo que indica que los IBP pueden prevenir el desarrollo de BE, aumentar la posibilidad de reversión del epitelio escamoso y reducir el riesgo de transformación maligna.
(2) Fármacos procinéticos (domperidona, cisaprida, etc.): estos fármacos pueden reducir el reflujo gastroesofágico y controlar los síntomas, pero el tratamiento es más prolongado.
Por ejemplo, a menudo se utiliza domperidona de 10 a 20 mg, 3 a 4 veces al día, junto con IBP para aumentar la eficacia.
(3) Otros: Los agentes protectores de las mucosas como el sucralfato y Smecta también tienen ciertos efectos y pueden mejorar los síntomas, especialmente cuando se combinan con IBP.
3. Tratamiento endoscópico
Con el desarrollo de la tecnología de tratamiento endoscópico, el tratamiento de ablación endoscópica se ha utilizado clínicamente en los últimos años. Los EAT se pueden dividir en tres categorías: ablación térmica, ablación química y ablación mecánica.
Se puede realizar una dilatación con balón o bujía esofágica en pacientes con estenosis esofágica obvia, pero el efecto es de corta duración y es posible que se requieran múltiples dilataciones.
4. Tratamiento quirúrgico, las indicaciones de la cirugía son:
(1) acompañada de reflujo sintomático severo, el tratamiento médico es ineficaz.
(2) La estenosis esofágica no se puede tratar mediante dilatación.
(3) Úlceras refractarias.
(4) Displasia grave o cáncer.
Existen muchos métodos quirúrgicos, generalmente se opta por la funduplicatura de Nissen y la esofagectomía es adecuada para pacientes con displasia grave o cáncer. La eficacia terapéutica de la cirugía antirreflujo sigue siendo controvertida. Algunos estudiosos creen que, aunque la cirugía antirreflujo puede aliviar los síntomas del reflujo, curar las úlceras y mejorar la estenosis, no puede revertir el epitelio BE, y mucho menos la displasia que se convierte en adenocarcinoma. Sin embargo, otro académico informó que la cirugía antirreflujo abdominal o laparoscópica no solo puede aliviar los síntomas, sino también estabilizar la cobertura del epitelio columnar, controlar el desarrollo de displasia e incluso revertir el epitelio columnar atípico en epitelio escamoso, reduciendo el riesgo de carcinogénesis por BE. Parece que la eficacia de la cirugía antirreflujo todavía necesita una gran cantidad de estudios clínicos para evaluarla más a fondo.
5. Ablación por radiofrecuencia
La terapia por radiofrecuencia es un tipo de terapia de coagulación térmica que utiliza la característica de que las células tumorales son menos resistentes al calor que las células normales para lograr el tratamiento. La onda de radiofrecuencia de alta frecuencia generada por el generador de radiofrecuencia emite corriente de radiofrecuencia a través del electrodo insertado en el tejido tumoral y luego forma un bucle a través del electrodo auxiliar, coagulando y necrosando a través del tejido circundante. El método es seguro, eficaz y sencillo.