¿Se considera fraude utilizar intencionalmente el reembolso médico cooperativo para la hospitalización por lesiones relacionadas con el trabajo?

Alcance y normas de compensación 1. Compensación para pacientes ambulatorios: (1) Se reembolsarán 60 RMB por visitas a clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea, con un límite de 10 RMB para medicamentos recetados por visita y un límite de 50 RMB para medicamentos recetados para la rehidratación temporal por parte de los médicos del centro de salud. centro. (2) Se reembolsan 40 RMB por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad. La tarifa de examen y la tarifa de operación por cada visita están limitadas a 50 RMB, y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 100 RMB. (3) Se reembolsan 30 RMB por tratamiento médico en un hospital secundario, con un límite de 50 RMB por cada examen y operación, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados. (4) El reembolso médico en hospitales terciarios es de 20 RMB, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados. (5) La receta adjunta a la factura de medicina tradicional china está limitada a 1 yuan. (6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel municipal es de 5.000 yuanes. 2. Alcance del reembolso de la compensación por hospitalización (1): A. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, radiografías, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros gastos de examen de 200 yuanes (consulte; Según los estándares nacionales, se reembolsarán más de 1.000 yuanes (1.000 yuanes). b. Las personas mayores de 60 años hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad de Xingta recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes. (2) Relación de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa 60; el hospital de segundo nivel reembolsa 40; el hospital de tercer nivel reembolsa 30. 3. Compensación por enfermedades críticas (1) Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: para todos los pacientes hospitalizados que participan en la cooperativa médica. atención, los gastos médicos son únicos o si el monto anual excede los 5.000 yuanes, la compensación debe hacerse en cuotas, es decir, 5.001-10.000 yuanes son 65 y 1.001-188. El límite de compensación anual para la hemodiálisis para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia, y para la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios cooperativos a nivel de ciudad es de 11.000 yuanes. 1. Gastos médicos que no están dentro del alcance del reembolso, como autoestudio (sin hospital designado o sin formulario de remisión), medicamentos adquiridos por usted mismo, medicamentos que no pueden reembolsarse según las regulaciones médicas públicas y gastos médicos que no están dentro del alcance del reembolso. cumplimiento de la planificación familiar; 2. Honorarios de tratamiento ambulatorio, honorarios de visitas domiciliarias, gastos de hospitalización, comidas, gastos de compañía, gastos de nutrición, gastos de transfusión de sangre (excepto aquellos que almacenan sangre en casa, que serán reembolsados ​​de acuerdo con las normas pertinentes), calefacción. y gastos de refrigeración, gastos de ambulancia, gastos de atención preferencial, etc.; 3. Accidentes automovilísticos, peleas, suicidios, alcoholismo, Gastos médicos por accidentes de trabajo y accidentes médicos; 4. Ortopedia, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplante de órganos; , honorarios de cirugía de lista, honorarios de consulta, etc. 5. En el ámbito del reembolso, se supera el límite. Alcance de la compensación: (1) Pagar los gastos de hospitalización del paciente por enfermedad. Incluye principalmente: honorarios médicos, honorarios de cirugía, honorarios de materiales, honorarios de hospitalización, honorarios de tratamiento, honorarios de laboratorio, honorarios de examen, etc. (2) Pagar el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas se refieren principalmente a: hipertensión (estadio II), enfermedad cardíaca combinada con insuficiencia cardíaca, hemorragia cerebral y período de recuperación del infarto cerebral, artritis reumatoide, hepatitis crónica activa, enfisema pulmonar obstructivo crónico y enfermedad cardíaca pulmonar, epilepsia, degeneración hepatolenticular, cirrosis descompensada. , diabetes con control dietético ineficaz, nefritis crónica, enfermedad de Parkinson, lupus eritematoso sistémico, hernia de disco intervertebral, enfermedad inflamatoria pélvica crónica y anexitis, el Comité de Expertos en Enfermedades Crónicas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y Otros Distritos revisados ​​por el Centro de Gestión Conjunta. Los gastos extraordinarios de atención ambulatoria como radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis para insuficiencia renal crónica, anemia aplásica, leucemia, hemofilia, esquizofrenia y tratamiento antirrechazo para trasplante de órganos están incluidos en la compensación por hospitalización. Los agricultores participantes que padecen las enfermedades crónicas mencionadas anteriormente deben presentar una solicitud en persona, basada en los materiales del certificado de diagnóstico de un hospital de segunda clase, y ser evaluados por el Comité de Expertos en Enfermedades Crónicas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural del distrito después de ser presentados. centro de gestión conjunta del distrito para su aprobación, recibirán un certificado de paciente ambulatorio de enfermedades crónicas al comienzo de cada año revisado por el centro de gestión conjunta del distrito. (3) Los pacientes pagan tarifas de examen especiales cuando son hospitalizados debido a una enfermedad. Se refiere principalmente a proyectos médicos relativamente costosos como tomografía computarizada, máquinas de rayos X cardíacas y angiográficas, gastroscopia electrónica, Doppler color, cámara hiperbárica de oxígeno, litotricia extracorpórea por ondas de choque, hemodiálisis, trasplante de órganos, etc. Todos los pacientes que necesiten verificar los elementos anteriores deben presentar la solicitud en persona en el hospital designado y presentarse ante el centro de administración del distrito para su aprobación. (4) Cumplir con las condiciones de parto y dar a luz en un hospital de segundo nivel o superior, una institución médica designada o un punto de parto designado. (5) Si no hay otra parte responsable por las lesiones accidentales (excluidos los elementos no compensados) que ocurran a los agricultores en el proceso de producción, vida y estudio, si hay otra parte responsable, la otra parte asumirá la responsabilidad; La compensación por lesiones accidentales solo se puede pagar después de que se haya publicitado dentro de un cierto rango durante más de un mes, y no haya objeciones, informes, investigaciones ni confirmación.

(6) Los agricultores participantes son hospitalizados inmediatamente después del examen ambulatorio, y los gastos de examen ambulatorio estrechamente relacionados con la hospitalización se incluirán en los gastos médicos de internación. Durante la hospitalización, si el hospital responsable presenta una solicitud debido a una enfermedad, y después de la aprobación del centro de gestión conjunta del distrito, las tarifas del examen se calcularán de acuerdo con el índice de compensación correspondiente al nivel del hospital examinador y se incluirán en el alcance de la compensación. (7) Gastos de hospitalización incurridos por complicaciones maternas y enfermedades causadas por complicaciones de recién nacidos que no nacieron en el momento de la recaudación de fondos y no participaron en la hospitalización con sus padres dentro de los 7 días posteriores al parto (período perinatal). Se recomienda a las mujeres embarazadas que estén a punto de dar a luz o que tengan previsto dar a luz el próximo año que paguen por adelantado la cuota de participación del feto.