Introducción a la cirugía de toracotomía
2. Alias de toracotomía; toracotomía; toracotomía y exploración; toracotomía y exploración;
Cirugía torácica/cirugía pleural/tratamiento quirúrgico del neumotórax/Clasificación del tratamiento quirúrgico del neumotórax
4 Código ICD 34.02
5 Resumen El neumotórax espontáneo primario es causado por la rotura de ampollas subpleurales, que a menudo se encuentran en el vértice del pulmón. La mayoría de los pacientes son delgados. Withers et al. investigaron a un grupo de reclutas militares y descubrieron que la altura y el peso promedio de aquellos con neumotórax eran generalmente 5 cm más altos y 11 kg (25 lbs) más livianos que otros reclutas. Los alvéolos en el vértice del pulmón están sujetos a una mayor tensión media, lo que da como resultado la formación de ampollas subpleurales. Los fumadores son propensos a sufrir neumotórax espontáneo primario. También se ha informado que el neumotórax primario espontáneo tiene una tendencia familiar y las personas con HLA simple tipo A2 y B40 tienen más probabilidades de desarrollar neumotórax. En circunstancias normales, la capacidad residual funcional en reposo (CRF) de los pulmones representa el 36% de la capacidad vital y la presión es siempre mayor que la de la cavidad pleural. Si hay comunicación entre los alvéolos y la cavidad pleural, el gas fluirá desde los alvéolos hacia la cavidad pleural, el gradiente de presión desaparecerá y el tráfico de gas cesará. Las personas sanas pueden tolerar bien la disminución de la capacidad vital. Por ejemplo, si la función pulmonar ya estaba deteriorada antes del neumotórax, la disminución de la capacidad vital puede provocar hipoventilación alveolar y acidosis respiratoria. Los estudios en animales han demostrado que no hay un cambio correspondiente en la perfusión pulmonar durante el neumotórax, pero la reducción de la ventilación pulmonar ipsilateral da como resultado una reducción en la relación ventilación/perfusión sanguínea en el lado del neumotórax. El nivel promedio de PAO_2 causado por neumotórax disminuyó de 65438 ± 02,8 kPa (96 mmHg) a 6,8 kPa (565438 ± 0 mmHg), y PAO_2 volvió inmediatamente al nivel original después de la inflación pulmonar. Pero en el cuerpo humano, la recuperación de la PaO2 lleva mucho tiempo, normalmente de 30 a 90 minutos. La tasa de cambio de la derivación intrapulmonar después de la desaparición del neumotórax también está relacionada con la duración del neumotórax (Figura 5.3.1.1.405438 0, 5.3.1.402).
Los principales síntomas del neumotórax espontáneo primario son dolor torácico y disnea. Alrededor del 64% de ellos tienen ambos y es raro no tener dolor en el pecho ni disnea. Se ha informado que el neumotórax espontáneo complicado por el síndrome de Horner se debe al desplazamiento mediastínico y a la tracción simpática. El neumotórax espontáneo primario suele ocurrir en reposo. Se informaron 285 casos de neumotórax en la literatura y solo 24 casos se vieron afectados por el ejercicio extenuante. Si el neumotórax persiste durante demasiado tiempo, la incidencia de edema pulmonar por reexpansión aumenta a medida que los pulmones se expanden.
Los signos vitales de los pacientes con neumotórax espontáneo primario son generalmente normales, pero puede producirse taquicardia. Los signos torácicos muestran que el tórax del lado del neumotórax está lleno y la actividad se debilita durante el ciclo respiratorio, no hay temblor a la palpación, la respuesta a la percusión aumenta, los ruidos respiratorios se debilitan o desaparecen y la tráquea puede estar desplazado hacia el lado opuesto; en pacientes con neumotórax del lado derecho, el borde inferior del hígado puede moverse hacia abajo. El examen de rayos X de tórax puede confirmar el diagnóstico, y de 10 a 20 casos van acompañados de derrame pleural; El examen muestra que el eje QRS frontal se desplaza hacia la derecha, el voltaje de la onda R del cable torácico disminuye y la onda T se invierte, a veces se diagnostica erróneamente como infarto agudo de miocardio subendocárdico. Se debe sospechar neumotórax a tensión si la frecuencia del pulso excede los 130/min o si hay hipotensión o cianosis (Figura 5.3.1.1.403).
El neumotórax espontáneo primario es propenso a reaparecer. Gobbel et al. siguieron un grupo de 119 casos de neumotórax espontáneo durante 6 años y encontraron que 110 casos no se sometieron a drenaje torácico cerrado cuando tuvieron neumotórax por primera vez, y 57 casos (52) tuvieron recurrencia en el mismo lado. Las tasas de recurrencia del segundo y tercer neumotórax fueron 62 y 83, respectivamente. El intervalo promedio entre recurrencias es de aproximadamente 7 meses. Varios productos químicos, entre ellos quinacridina, talco, soluciones hipertónicas de glucosa y tetraciclinas, parecen ser eficaces cuando se inyectan en el espacio pleural en el momento del primer neumotórax para crear adherencias pleurales y prevenir la recurrencia.
En cuanto a si el talco puede causar tumores pleurales o pulmonares, la Sociedad Torácica Británica observó 210 casos de pleurodesis con talco yodado hace entre 14 y 40 años y no encontró ningún aumento en la incidencia de mesotelioma y tumores pulmonares.
La mayoría de los neumotórax espontáneos primarios se tratan con drenaje torácico cerrado. La inyección de fármacos químicos como tetraciclina o glucosa hipertónica en la cavidad pleural por primera vez puede reducir la recurrencia del neumotórax. Si el lado afectado del pulmón tiene fugas o no puede expandirse durante mucho tiempo, se debe realizar una toracoscopia o toracotomía para suturar o eliminar la ampolla en el vértice del pulmón y agregar adherencias pleurales.
Muchas enfermedades pulmonares pueden ocurrir secundarias a un neumotórax espontáneo. Como tuberculosis, silicosis, fibrosis pulmonar, absceso pulmonar, carcinoma alveolar primario con obstrucción bronquial y enfermedad pleural metastásica, síndrome de Marfan, etc. Incluso hay informes de que el neumotórax espontáneo puede ser el primer síntoma clínico del SIDA. Pero la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrosis quística son las más comunes.
El neumotórax espontáneo secundario a menudo agrava la función pulmonar dañada y los síntomas clínicos son mucho más graves que los del neumotórax espontáneo primario. La mayoría de los neumotórax espontáneos secundarios tienen disnea y los cambios en las radiografías a menudo no coinciden con la gravedad de la disnea. Hubo 57 casos de neumotórax secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos ellos con dificultad para respirar, de los cuales 42 (74) tuvieron dolor torácico. Dado que la función de reserva respiratoria de estos pacientes se ha perdido parcial o mayoritariamente, la aparición de neumotórax puede poner en peligro la vida. Combinados, hubo 120 casos de neumotórax espontáneo secundario en los tres grupos, y la tasa de mortalidad al ingreso fue de 16. Entre ellos, 3 casos murieron repentinamente antes de la colocación de los tubos de drenaje torácico cerrados; 3 casos desarrollaron insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas durante el tratamiento; 3 casos desarrollaron insuficiencia respiratoria después de 24 horas, además, 3 casos ocurrieron durante el seguimiento; tratamiento.
El neumotórax espontáneo secundario es causado principalmente por una expansión excesiva del pulmón original. Hay un sonido sordo a la percusión, un temblor debilitado a la palpación y ruidos respiratorios pulmonares. Cuando se produce neumotórax, a menudo no hay una diferencia obvia entre los dos lados durante el examen físico. El diagnóstico de neumotórax espontáneo secundario se confirma mediante radiografía de tórax. Sin embargo, cuando el neumotórax ocurre en una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las radiografías pueden mostrar neumotórax localizado o colapso incompleto del pulmón enfermo. A veces es necesario diferenciarlo de las grandes ampollas pulmonares. Las tomografías computarizadas pueden ayudar a distinguir las lesiones primarias en los pulmones.
El tratamiento inicial del neumotórax espontáneo secundario es casi siempre el drenaje torácico cerrado. Incluso si un neumotórax se resuelve, los síntomas suelen mejorar rápidamente después de que se expulsa el gas. Los gases en sangre arterial generalmente mejoran dentro de las 24 horas posteriores a la intubación y el drenaje. Si se presenta insuficiencia respiratoria y se requiere ventilación mecánica, se colocará un tubo de drenaje torácico cerrado. Algunos datos incluso muestran que el neumotórax secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica en personas de 29 a 35 años suele requerir más de un tubo de drenaje torácico. La posición del tubo torácico debe comprobarse y localizarse cuidadosamente mediante radiografías y/o tomografía computarizada. El catéter debe colocarse lo más alto posible en el espacio pleural utilizando un tubo de látex grande con forma de hongo. Si la fuga de aire persiste después de la intubación, se debe aplicar una presión negativa baja continua (18 ~ 20 cmH2O) para expulsar el neumotórax lo antes posible y se deben revisar las radiografías de tórax dentro de las 24 horas. Después de la colocación de un tubo torácico para drenaje, la recuperación del neumotórax secundario es mucho más difícil que la del neumotórax primario. La fuga de aire generalmente se detiene dentro de los 3 días posteriores a la insuflación de los pulmones en el caso del neumotórax secundario, debido a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica; El tiempo de inflación pulmonar duró aproximadamente 5 días y el 20% del neumotórax espontáneo secundario continuó con fugas después de 7 días.
Para el neumotórax claramente causado por lesiones pulmonares localizadas, se debe realizar un drenaje torácico cerrado. Después de una preparación a corto plazo, se debe considerar la toracoscopia o toracotomía videoasistida para extirpar las lesiones pulmonares localizadas hasta que los pulmones estén limpios. restablecido después de la expansión, se realiza fricción pleural o pleurectomía parietal parcial, provocando "adherencias pleurales". En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis quística, la toracotomía de emergencia tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%. Por tanto, en los casos de neumotórax espontáneo secundario, ya sea tratamiento quirúrgico temprano o tardío, no se puede ignorar el tratamiento médico intensivo antes y después de la cirugía.
Dines et al reportaron 57 casos de neumotórax espontáneo secundario mediante punción pleural o drenaje cerrado sin toracotomía. Después de 10 años de observación, todavía se produjeron 38 casos de neumotórax. Se sugiere que la tasa de recurrencia del neumotórax espontáneo secundario sea superior al 50%. Luck et al encontraron que la tasa de recurrencia del neumotórax espontáneo secundario a fibrosis quística era del 50% si se usaba solo drenaje torácico cerrado. Por lo tanto, se deben tomar todas las medidas posibles durante el tratamiento para prevenir la recurrencia.
El tratamiento del neumotórax espontáneo debe prestar atención a dos aspectos, a saber, limpiar el aire de la cavidad pleural y reducir la posibilidad de recurrencia (Figura 5.3.1.5438 0.404).
Si la conexión entre los alvéolos y la cavidad pleural está cerrada, el gas de la cavidad pleural será absorbido. Kircher y Swartzel sugirieron que la tasa de autoabsorción es aproximadamente 65.438 ± 0,25 del volumen de absorción de un solo tórax cada 24 horas. Si el neumotórax ocupa el 15% de la cavidad torácica, tardará 12 días en absorberse por completo. Por tanto, los pacientes cuyo neumotórax ocupa menos del 15% del volumen torácico unilateral y cuyos síntomas clínicos no son evidentes no necesitan tratamiento especial.
6 Las indicaciones de toracotomía son aplicables a:
1. Después de 2 semanas de tratamiento de drenaje torácico cerrado, la fuga de aire continúa o el pulmón afectado no puede expandirse.
2. El neumotórax obviamente es causado por lesiones pulmonares y debe tratarse quirúrgicamente al mismo tiempo.
3. El hemoneumotórax, el neumotórax a tensión y el neumotórax bilateral son difíciles de realizar mediante cirugía toracoscópica.
4. Pacientes con drenajes repetidos, recurrencia, adherencias torácicas apretadas o antecedentes de toracotomía.
5. La función pulmonar está gravemente dañada y no se puede tolerar la ventilación unipulmonar durante la operación, por lo que el paciente no es apto para cirugía toracoscópica.
Antes de la operación, prepare 1. Tome radiografías de tórax anteroposterior y lateral y realice una tomografía computarizada si es necesario para determinar las lesiones pulmonares, la extensión del neumotórax y el método quirúrgico.
2. Preste atención a mantener suave el drenaje del tórax cerrado para evitar el neumotórax a tensión durante la intubación anestésica y el control respiratorio.
3. Los pacientes deben practicar tos y expectoración antes de la cirugía; tomar antiespasmódicos y expectorantes bronquiales; realizar inhalaciones por atomización ultrasónica, 20 minutos cada vez, de 3 a 4 veces al día, y usar antibióticos para controlar la inflamación de los pulmones.
8. Anestesia e* *intubación traqueal y anestesia intravenosa. Los pacientes con neumotórax unilateral deben colocarse en una posición de decúbito lateral saludable; un pequeño número de pacientes con neumotórax bilateral se pueden colocar en posición supina mediante una incisión de esternotomía mediana (resección de ampollas bilaterales, cierre con sutura o resección parcial en cuña).
9 Operación paso 1. Para pacientes unilaterales, generalmente se usa una incisión posterolateral para incidir los músculos intercostales a través del quinto espacio intercostal, cortar la sexta costilla posterior y entrar en la cavidad torácica para explorar la lesión. Si se trata de una simple rotura de bulla, la única opción es la resección, ligadura o sutura de la bulla. Si la lesión tuberculosa está rota o se sospecha un tumor, se debe considerar la resección en cuña local del pulmón en lugar de la lobectomía segmentaria o estándar.
2. Si la fibrina se ha depositado en la superficie del pulmón, formando membranas o adherencias, lo que restringe la expansión pulmonar, las adherencias densas se deben separar primero fuera de la pleura; en la superficie del pulmón se debe inspeccionar y reparar, se elimina el sitio de la fuga y se despega la membrana fibrosa pleural de la capa visceral para aliviar las limitaciones de la expansión pulmonar.
3. Resección de ampollas pulmonares, contracción de la sutura, eliminación de adherencias de las lesiones y expansión pulmonar después de la eliminación de la membrana fibrosa. Si es necesario, la resección pleural parietal parcial o la fricción pleural parietal en la parte superior del tórax pueden causar eficazmente. Adhesión y fijación pleural y prevención de la recurrencia del neumotórax. Debido a que el daño por fricción causado por la gasa seca es mucho menos grave que el de la pleurectomía y no aumenta la dificultad de una futura reoperación, este método a menudo se elige para pacientes jóvenes con daño parenquimatoso pulmonar menos grave.
10 Precauciones intraoperatorias 1. En los últimos años, la aplicación de la tecnología de sutura instrumentada se ha generalizado cada vez más. Para los pacientes de edad avanzada con neumotórax espontáneo secundario y daño parenquimatoso pulmonar grave, la operación implica la resección de la ampolla o en cuña, especialmente la resección de la ampolla bilateral. Las grapadoras cortantes se utilizan para cerrar los bordes del tejido pulmonar, lo que puede evitar mejor las fugas de aire duraderas después de la cirugía.
2. Para el neumotórax espontáneo secundario, se deben colocar tubos de drenaje torácico superior e inferior al final de la operación. Si el tubo de drenaje continúa goteando después de la cirugía, se debe administrar una presión negativa baja y continua de -1,47 ~ -1,96 kPa (-15 ~ -20 cmH2O) lo antes posible durante 3 a 4 días.