Cómo redactar una solicitud para el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo

1. Asuntos de la solicitud en el Formulario de solicitud de reconocimiento de lesiones laborales:

Puede simplemente escribir los asuntos de la solicitud en el Formulario de solicitud de reconocimiento de lesiones laborales según su situación real. Indique la identidad y la información laboral del solicitante, así como información específica sobre el accidente y lesión relacionados con el trabajo. El proceso específico, el costo y la ubicación del tratamiento después de un accidente. Finalmente, presenta la solicitud y escribe la fecha, firma y sello.

Solicitante: Dai xx, mujer, nacionalidad Han, dirección: Número de contacto:

Demandado: Dirección:

Representante legal:

Asuntos de la solicitud:

Solicitar a la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Shouguang que determine de acuerdo con la ley que la lesión sufrida por el solicitante en x mes x, año x, es una lesión relacionada con el trabajo.

Hechos y motivos:

Aproximadamente a las 9:00 del 8 de julio de 20xx, el representante xx resultó herido accidentalmente en el antebrazo y la muñeca derechos por las tijeras de su colega xx mientras trabajaba en la fábrica de xx. de xx compañía sentí un dolor intenso, sangraba, no podía moverme y la lesión era muy grave. El trabajo en ese momento pertenecía al corte graduado de carne de ave en la clase de deshuesado, y el puesto pertenecía al tipo de trabajo graduado en la clase de deshuesado. Después del accidente, Dai xx fue enviado rápidamente al hospital para recibir tratamiento.

Durante la hospitalización, *** gastó más de xx yuanes en gastos médicos y la unidad los reembolsó en su totalidad.

De acuerdo con las disposiciones del "Reglamento sobre el seguro de accidentes de trabajo", me gustaría solicitar a su oficina que investigue y verifique la lesión del solicitante y la determine como una lesión de trabajo de acuerdo con el ley.

Atentamente

xx Oficina del Trabajo y Seguridad Social

Solicitante XXXX

Día x, mes x, 20xx

2. Instrucciones para completar el formulario:

1. Complete el formulario con bolígrafo o rotulador, con fuentes claras y ordenadas.

2. Si el solicitante es un empleador, se colocará el sello oficial del empleador en la página de inicio.

3. Complete la parte lesionada específica en la columna de la parte lesionada.

4. En la columna de tiempo de diagnóstico, para enfermedades profesionales, llenar la hora de diagnóstico de la enfermedad profesional; para lesiones o muertes, llenar la hora del primer diagnóstico.

5. Una breve descripción de la lesión debe indicar el momento y lugar del accidente, el trabajo realizado en ese momento, la causa de la lesión y la ubicación y extensión de la lesión. Los pacientes con enfermedades profesionales deberán indicar en qué unidad realizan trabajos peligrosos, la hora de inicio y finalización y los resultados del diagnóstico.

6. Al solicitar la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo, el solicitante deberá presentar la tarjeta de identificación de residente del empleado lesionado; el certificado de diagnóstico inicial emitido por la institución médica cuando el empleado se lesionó o la institución médica; responsable del diagnóstico de enfermedades profesionales de conformidad con la ley Certificado de diagnóstico de enfermedades profesionales (o certificado de evaluación de diagnóstico de enfermedades profesionales u otra prueba de las relaciones laborales y personales entre el empleado y el empleador cuando resultó lesionado o diagnosticado); con una enfermedad profesional.

En caso de cualquiera de las siguientes circunstancias, se presentará la prueba correspondiente respectivamente:

(1) Si el trabajador fallece, se presentará el certificado de defunción;

; p>(2) En caso de fallecimiento del empleado, deberá presentar el certificado de defunción. Si resulta lesionado por violencia u otros accidentes en el desempeño de sus funciones laborales durante el horario laboral o en el lugar de trabajo, deberá presentar un certificado de la seguridad pública; departamento u otros certificados pertinentes;

(3) Cuando está fuera del trabajo, se lesiona o tiene un accidente por motivos laborales Si se desconoce el paradero del accidente, un certificado del departamento de seguridad pública o se deberá presentar un certificado del departamento correspondiente;

(4) En el camino hacia y desde el trabajo, si resulta lesionado por un accidente de tránsito que no sea su responsabilidad principal o un tránsito ferroviario urbano, pasajeros accidente de ferry o tren, presente un certificado del departamento de gestión de tráfico del órgano de seguridad pública u otros departamentos pertinentes;

(5) Si muere de una enfermedad repentina durante las horas de trabajo y en su trabajo o muere después de que el rescate falle dentro de las 48 horas, presente un certificado a una institución médica Certificado de rescate;

(6) Si resulta herido en actividades como rescate y socorro en casos de desastre para salvaguardar los intereses nacionales y los intereses públicos, presente un certificado del departamento de asuntos civiles u otros departamentos pertinentes;

( 7) Para los militares desmovilizados o desmovilizados que han quedado discapacitados debido a la guerra o lesiones relacionadas con el servicio, si sus antiguas lesiones reaparecen, deben presentar el "Revolución Certificado de soldado discapacitado" y confirmación de la recurrencia de lesiones antiguas de una agencia de evaluación de capacidad laboral.

7. En la columna de asuntos de la solicitud se deberá indicar que el trabajador lesionado o sus familiares cercanos o la organización sindical presentaron una solicitud de reconocimiento de accidentes de trabajo y la firmaron.

8. En la columna de opinión del empleador deberá firmar si está de acuerdo en solicitar la indemnización por accidente de trabajo y si la información ingresada es cierta. El responsable deberá firmar y sellar el sello oficial del empleador. empleador.

9. Cuando el departamento administrativo del seguro social revisa los materiales y acepta los dictámenes, debe completar los materiales u dictámenes complementarios sobre si acepta la solicitud.

10. Este formulario se elabora por duplicado, conservando cada uno una copia el departamento administrativo del seguro social y el solicitante.

3. Cómo solicitar la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo

1. Según el artículo 17 del "Reglamento del seguro de lesiones relacionadas con el trabajo" de mi país: un empleado resulta lesionado en un accidente. o sea diagnosticada o identificada como enfermedad profesional de conformidad con la Ley de Prevención y Control de Enfermedades Profesionales, el empleador deberá presentar una solicitud de identificación de lesión relacionada con el trabajo al departamento administrativo regional coordinador del trabajo y la seguridad social dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la misma. la lesión del accidente o la fecha de haber sido diagnosticada o identificada como enfermedad profesional. En caso de circunstancias especiales, el plazo de solicitud podrá ampliarse adecuadamente con la aprobación del departamento administrativo de trabajo y seguridad social.

2. Si el empresario no presenta la solicitud de reconocimiento de accidentes de trabajo de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior, el trabajador lesionado o sus familiares directos o la organización sindical deberán, en el plazo de 1 día. año a partir de la fecha del accidente o de la fecha del diagnóstico o identificación de una enfermedad profesional. La solicitud de reconocimiento de lesión relacionada con el trabajo puede presentarse directamente al departamento administrativo de trabajo y seguridad social del área coordinadora donde se encuentra ubicado el empleador. Los asuntos que deban ser determinados por el departamento administrativo de trabajo y seguridad social provincial de conformidad con el primer párrafo de este artículo serán tratados por el departamento administrativo de trabajo y seguridad social del municipio distrital donde esté ubicado el empleador con base en el principio territorial. El empleador no presenta una solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo dentro del plazo especificado en el párrafo 1 de este artículo. Durante este período, el empleador correrá con los gastos pertinentes, como las prestaciones por lesiones relacionadas con el trabajo que cumplan con las disposiciones de estos. regulaciones.

3. Luego de que el departamento administrativo de trabajo y seguridad social acepta la solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo, puede investigar y verificar las lesiones accidentales de acuerdo con las necesidades de revisión, y el empleador, los empleados y las organizaciones sindicales. , las instituciones médicas y los departamentos pertinentes deben brindar asistencia. El diagnóstico de enfermedades profesionales y la valoración de las controversias diagnósticas se realizarán de conformidad con las disposiciones pertinentes de la Ley de Prevención y Control de Enfermedades Profesionales. Para quienes obtengan certificados de diagnóstico de enfermedades profesionales o certificados de diagnóstico y tasación de enfermedades profesionales de conformidad con la ley, los departamentos administrativos del trabajo y de la seguridad social ya no realizarán investigaciones y verificaciones. Si el empleado o sus familiares inmediatos creen que la lesión es una lesión relacionada con el trabajo, pero el empleador no cree que sea una lesión relacionada con el trabajo, el empleador deberá soportar la carga de la prueba.

4. El departamento administrativo de trabajo y seguridad social deberá tomar una decisión sobre la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo dentro de los 60 días siguientes a la fecha de aceptación de la solicitud de identificación de lesiones relacionadas con el trabajo, y notificará al empleado o a su inmediato miembro de la familia que solicitó la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo y la unidad del empleado por escrito. Los funcionarios de la administración del trabajo y seguridad social que tengan interés en el solicitante de determinación de lesión laboral deberán recusarse.

IV. ¿Qué materiales se necesitan para solicitar la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo?

Para solicitar la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo, debe completar el “Registro de Declaración de Accidentes de Trabajo” "Formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales" y "Lista de pruebas de declaración de lesiones laborales".

Y presentar los siguientes materiales:

1. Copia del “Contrato de Trabajo”, o certificado vigente establecido

2. Empleado Residente” Copia de cédula de identidad;

3. Historial médico de diagnóstico post-lesión o certificado de diagnóstico de enfermedad profesional (o certificado de diagnóstico de enfermedad profesional) emitido por institución médica;

4

5. También se deben proporcionar materiales de respaldo relevantes en las siguientes situaciones:

(1) Durante el período de salida. para el trabajo, estuvo involucrado en un accidente de tránsito u otro accidente por motivos laborales. Si se lesiona, debe presentar, por ejemplo, "orden de despacho de trabajo", "aviso de viaje de negocios" u otros materiales de "certificación original" que puedan demostrarlo. que está ausente por trabajo;

(2) Lesiones causadas por accidentes automovilísticos mientras se desplaza hacia y desde el trabajo. Si es necesario, debe presentar el horario de trabajo y descanso, el mapa de ruta normal desde la unidad a la residencia del empleado; la "Carta de Determinación de Responsabilidad por Accidente de Tráfico" y la "Carta de Mediación de Compensación por Daños por Accidente de Tráfico" del departamento de gestión de transporte y seguridad pública si se produce un accidente de tráfico cuando un individuo conduce un vehículo de motor; accidente de tráfico, debe proporcionar una licencia de conducir de vehículo motorizado;

(3) Si se trata de un accidente de tráfico con fuga, debe presentar los certificados pertinentes del departamento de seguridad pública y gestión del tráfico;

(4) Si se trata de un servicio prestado, laboral Para exportar personal, es necesario presentar un acuerdo entre ambas partes un informe de investigación de accidente de la unidad prestataria o importadora de mano de obra; donde se ubica la relación laboral debe declarar y presentar el texto del contrato de trabajo u otra prueba válida del establecimiento de la relación laboral una lista de empleados exportadores de mano de obra (sujeto a la aprobación de ambas partes) (confirmada por el sello de la unidad);

(5) Si los familiares inmediatos solicitan el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo en nombre del empleado lesionado, también deben presentar un certificado de encomienda válido y un certificado de relación familiar directa;

(6) Si la organización sindical de la unidad presenta una solicitud de determinación de lesión relacionada con el trabajo en nombre de un empleado lesionado, también debe presentar una carta de presentación del sindicato de la unidad y prueba de identidad de la persona que maneja la lesión después de encontrarse con un trabajo; -Lesión relacionada con el trabajo, las partes interesadas deben identificar claramente la información de la unidad responsable de la lesión relacionada con el trabajo, como el nombre de la empresa y la dirección de la oficina. Si ocurre una lesión relacionada con el trabajo sin que el empleador compre un seguro contra lesiones relacionadas con el trabajo, el empleador debe hacerse cargo de la compensación por lesiones relacionadas con el trabajo del empleado.

Base legal

Artículo 18 del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo (Revisión de 2010)" Al solicitar la determinación de lesiones de trabajo, se deben presentar los siguientes materiales:

(1) Formulario de solicitud de determinación de lesiones relacionadas con el trabajo;

(2) Documentos que acrediten la existencia de una relación laboral (incluida la relación laboral de facto) con el empleador;

(3) Certificado de diagnóstico médico o certificado de diagnóstico de enfermedades profesionales (o certificado de diagnóstico de enfermedades profesionales Certificado de Diagnóstico).

El formulario de solicitud para la identificación de lesiones relacionadas con el trabajo debe incluir información básica como la hora, el lugar y la causa del accidente, así como el alcance de la lesión del empleado.

Si los materiales proporcionados por el solicitante para la determinación de lesiones relacionadas con el trabajo están incompletos, el departamento administrativo del seguro social notificará al solicitante por escrito de una vez todos los materiales que deben complementarse y corregirse. Después de que el solicitante complete y corrija los materiales según lo requerido en la notificación escrita, el departamento administrativo del seguro social aceptará la solicitud.