Tiene un tumor esofágico
La mayoría de las neoplasias malignas esofágicas primarias son carcinomas. El cáncer de esófago más común es el carcinoma de células escamosas, seguido del adenocarcinoma. Otras neoplasias malignas esofágicas incluyen linfoma, leiomiosarcoma y carcinoma metastásico.
El cáncer de esófago suele presentarse con dificultad progresiva para tragar alimentos sólidos durante varias semanas, acompañada de una pérdida de peso importante. El cáncer puede ocurrir en cualquier parte del esófago y se manifiesta como estenosis esofágicas, masas y erosiones mucosas. La Sociedad Estadounidense del Cáncer estima que aproximadamente 8.700 hombres y 2.800 mujeres en los Estados Unidos morirán de cáncer de esófago, entre 65.438 y 0.997.
El epitelioide (carcinoma de células escamosas) es poco común en los Estados Unidos y representa aproximadamente el 65.438 (0,5 % de todos los cánceres y el 7 % de los cánceres gastrointestinales). La Sociedad Estadounidense del Cáncer estima que habrá 9.400 casos nuevos en hombres y 3.100 casos nuevos en mujeres en 1977. Sin embargo, China, Puerto Rico, Singapur y Sudamérica.
La aparición de carcinoma de células epiteliales está relacionada con el consumo de alcohol, tabaquismo (cualquier tipo), infección por el virus del papiloma humano, ingestión de álcali (que causa estenosis), escleroterapia, síndrome de Plummer-Lower, radiación esofágica, membranas esofágicas, acalasia. y el carcinoma de células epiteliales de cabeza y cuello están asociados. Puede producirse formación de callos (hiperqueratosis de palmas y plantas) y papilomas de células escamosas.
Adenocarcinoma El cáncer de esófago distal tiene una incidencia cada vez mayor, pero es menos común en personas de raza negra. Es difícil diferenciar entre adenocarcinoma de esófago distal y adenocarcinoma de cardias que invade el esófago distal.
Casi todos los pacientes con adenocarcinoma de esófago distal tienen primero esófago de Barrett, que es causado por la enfermedad crónica por reflujo gastroesofágico y la esofagitis por reflujo. Durante el proceso de curación de la esofagitis aguda, la mucosa columnar, glandular y gástrica del esófago de Barrett reemplaza el epitelio escamoso del esófago distal. La mayoría de los adenocarcinomas de esófago distal se desarrollan a partir del esófago de Barrett. Desde la perspectiva de la etiología, fumar y beber tienen poca relación con el adenocarcinoma. El adenocarcinoma de esófago distal también puede originarse en el fondo del estómago, a lo largo de la submucosa debajo del esófago.
Otras neoplasias malignas esofágicas raras incluyen el carcinoma de células fusiformes (carcinoma de células epiteliales poco diferenciado), el carcinoma verrugoso (carcinoma de células epiteliales bien diferenciado), el pseudosarcoma, el carcinoma de células epiteliales mucinosas, el carcinoma adenoescamoso, los tumores cilíndricos (adenocistomas), carcinomas primarios de células de avena, coriocarcinomas, tumores carcinoides, sarcomas y melanomas benignos primarios.
El cáncer de laringe, faringe, amígdala, pulmón, tórax, estómago, hígado, riñón, próstata, testículo, hueso y piel puede metastatizar al esófago. Estos tumores malignos generalmente crecen en la base del tejido conectivo laxo que rodea el esófago, mientras que el cáncer de esófago primario comienza en la mucosa o submucosa y se propaga hacia adentro y hacia afuera.
Síntomas y signos
El cáncer de esófago en etapa temprana puede ser asintomático. Cuando la luz esofágica se estrecha < < 14 mm, el síntoma más común es la disfagia (dificultad para tragar u obstrucción cuando los alimentos descienden por el esófago). El paciente tiene dificultad para tragar primero alimentos sólidos, luego semisólidos y finalmente líquidos y saliva. La progresión de estas etapas sugiere un proceso maligno progresivo más que una estenosis espasmódica, benigna o péptica. El dolor de pecho a menudo se irradia hacia la espalda.
Incluso si los pacientes tienen un apetito normal, casi siempre experimentan pérdida de peso. La compresión del nervio laríngeo recurrente puede provocar parálisis de las cuerdas vocales y ronquera. La compresión de los nervios simpáticos puede producir el síndrome de Horner y la compresión de los nervios en otras partes también puede producir dolor espinal, hipo y parálisis diafragmática. El derrame pleural maligno y las metástasis pulmonares pueden producir disnea. Los tumores que progresan hacia la cavidad pueden producir odinofagia, vómitos, hematemesis, melena, anemia ferropénica, aspiración pulmonar, tos, absceso pulmonar y neumonía.
Debido a que la linfa de todo el esófago se drena a través del plexo linfático, pueden producirse lesiones de los linfáticos venosos internos, linfáticos cervicales, linfáticos supraclaviculares, linfáticos diafragmáticos y linfáticos abdominales. Los tumores a menudo pueden metastatizarse en los pulmones, el hígado e incluso metástasis a distancia (como huesos, corazón, cerebro, glándulas suprarrenales, riñones y peritoneo).
Diagnóstico
Aunque el examen con rayos X con bario puede diagnosticar lesiones obstructivas esofágicas, la gastroscopia más biopsia y citología son mejores métodos de diagnóstico. Aunque la tasa positiva de biopsia puede alcanzar el 70%, la tasa positiva de cepillado celular puede alcanzar más del 95%. Los tumores más comunes son los carcinomas de células epiteliales, y entre el 30 y el 40 por ciento de los tumores fuera de la unión del esófago y el estómago son adenocarcinomas.
Antes de la gastroscopia, se puede realizar un examen de rayos X con bario para mostrar la ubicación del tumor y reducir el riesgo de perforación o daño causado por la inserción accidental del endoscopio. El examen con rayos X con bario también puede mostrar el grado de obstrucción del tumor y comprender si la tos y la dificultad para aspirar son causadas por la obstrucción o el reflujo de alimentos y saliva hacia la tráquea o la fístula traqueoesofágica.
La endoscopia permite realizar biopsias diagnósticas y cepillado celular, pudiendo determinar el tamaño y localización del tumor (relación con el músculo cricofaríngeo y el diafragma). La endoscopia también puede dilatar el esófago o colocar un stent para mantener el calibre de la luz esofágica o cerrar una fístula traqueoesofágica.
La TC del cuello, abdomen, abdomen y pelvis ayuda a estadificar y recolectar líquido maligno (torácico y ascitis) al comprender el agrandamiento de los ganglios linfáticos y las metástasis en órganos distantes, y también ayuda a determinar la posibilidad de cirugía y la Alcance de la radioterapia. Localización y pronóstico. La resonancia magnética es más cara que la TC y no tiene ventajas especiales. Su aplicación está limitada por la falta de buenos agentes de contraste orales.
La endoscopia es una técnica más nueva que permite mediciones detalladas de la extensión del tumor en la pared (pared esofágica) y la afectación de los ganglios linfáticos cercanos. Sin embargo, esta técnica sólo se utiliza en unos pocos centros con equipos y tecnología especiales.
La manometría esofágica y la gammagrafía con radioisótopos son de poca ayuda en el diagnóstico del cáncer de esófago.
Pronóstico y tratamiento
El pronóstico del cáncer de esófago es muy malo, con una tasa de supervivencia a largo plazo inferior a 5 y una tasa de mortalidad ajustada por edad de 3,4/654,38 millones. Como la supervivencia es bastante baja, la mortalidad está muy cerca de la tasa de incidencia ajustada por edad. El tratamiento depende del estadio exacto del tumor, su ubicación precisa, así como de las medidas precisas de su tamaño y ubicación y de los deseos del paciente (muchos optan por renunciar al tratamiento).
El tratamiento del carcinoma celular puede ser la extirpación quirúrgica o la radioterapia. El adenocarcinoma de esófago distal se trata con esofagectomía distal. La radioterapia es menos importante en el tratamiento del adenocarcinoma que en el esófago de Barrett porque el adenocarcinoma es menos sensible a la radioterapia que el tratamiento médico o quirúrgico del carcinoma de células epiteliales. Dependiendo del grado de hiperplasia anormal, se recomienda monitorear su transformación maligna con endoscopia durante 3 a 12 meses. La relación costo-efectividad aún es controvertida.
En condiciones adecuadas, la cirugía puede brindar a los pacientes el período de remisión más largo y la quimioterapia puede extender el período de supervivencia de algunos pacientes. Otras medidas paliativas incluyen dilatación, reparación de stent, radioterapia y coagulación con láser de tumores intraluminales.
La quimioterapia posoperatoria es la misma que para el cáncer gástrico medio y distal (ver cáncer gástrico a continuación).
El tratamiento quirúrgico se asocia a menudo con una baja tasa de curación y una alta mortalidad. Las complicaciones, la supervivencia a 5 años y la mortalidad dependen principalmente de la elección del paciente. Pacientes que (1) tienen más de 75 años, (2) el tumor ha penetrado la pared esofágica, (3) tienen metástasis en los ganglios linfáticos, (4) la fracción de eyección cardíaca es inferior a 45 y (5) el volumen espiratorio forzado es inferior de 1,5 litros, todos fueron eliminados y curados.
La elección de la cirugía depende de la localización y tamaño del tumor, la experiencia del cirujano y el propósito de la cirugía. La resección total radical incluye todo el tejido tumoral, el tejido normal proximal y distal, todos los posibles ganglios linfáticos malignos y la porción gástrica proximal de los vasos linfáticos de drenaje distales. Es necesario extirpar el estómago durante la operación y se requiere anastomosis esofagogástrica, interposición del intestino delgado o interposición del colon. La esofagectomía produce una vagotomía bilateral, que requiere piloroplastia para asegurar un vaciado gástrico adecuado.
Las complicaciones quirúrgicas incluyen fugas y estenosis anastomóticas, reflujo gastroesofágico biliar y síndrome de dumping. La acidez estomacal causada por el reflujo biliar después de una esofagectomía distal puede causar al paciente más problemas que los síntomas dispépticos iniciales y puede requerir una nueva yeyunostomía en Y de Roux para facilitar la excreción de bilis. Un suministro deficiente de sangre a la porción media del intestino delgado o del colon puede causar vólvulo intestinal, isquemia o gangrena.
Para los pacientes que no son elegibles para la cirugía radical, incluidos los pacientes con enfermedad avanzada, la radioterapia de haz externo generalmente se utiliza como método de tratamiento principal. La radioterapia está contraindicada en pacientes con fístula traqueoesofágica porque la reducción del tumor simultáneamente agrandará la fístula.
Asimismo, la reducción del tumor alrededor de los vasos sanguíneos puede provocar un sangrado considerable durante la radioterapia. El edema en las primeras etapas de la radioterapia agravará la obstrucción de la esofagostomía. Puede empeorar la disfagia y el dolor al tragar. Se requiere dilatación esofágica o gastrostomía endoscópica percutánea en la etapa inicial de la radioterapia para facilitar la nutrición enteral. Otros efectos secundarios de la radioterapia incluyen náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, esofagitis, hipersecreción esofágica, sequedad de boca, estenosis, neumonitis por radiación, pericarditis por radiación, miocarditis y mielitis (lesión de la médula espinal).
La quimioterapia se utiliza a menudo como complemento de la cirugía y la radioterapia. Algunos fármacos con actividad contra el cáncer epitelial incluyen fluorouracilo (5-FU), mitomicina, cisplatino, doxorrubicina, windescme, rodopsina y metotrexato. Las tasas de eficacia (p. ej., el porcentaje de pacientes cuyo tamaño del tumor se reduce en un 50%) oscilan entre el 10 y el 40%, pero la eficacia es generalmente incierta (ningún fármaco es mejor que otro en términos de tiempo de supervivencia, costo y duración). toxicidad. El cisplatino se usa con mayor frecuencia en la quimioterapia combinada porque sus efectos secundarios difieren de los de otros medicamentos en la terapia combinada, generalmente fluorouracilo o un medicamento de uso menos común.
La terapia combinada (que incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia en el mismo régimen de tratamiento) es adecuada para controlar tumores locales y metástasis a distancia. La terapia combinada aún se encuentra en la etapa experimental y su eficacia aún es incierta.
Estudios controlados sobre el uso de radioterapia o quimioterapia antes o después de la cirugía, si se usan, en qué intervalos no se han determinado. Sin embargo, se ha administrado radioterapia antes de la resección de carcinomas de células epiteliales para reducir el tamaño del tumor, aumentar la probabilidad de resección y destruir microscópicamente las metástasis locales y regionales. De manera similar, la quimioterapia se administra antes de la resección de los carcinomas de células epiteliales para reducir el tamaño del tumor y aumentar la probabilidad de resección mientras se controlan las metástasis a distancia. Sin embargo, no hay indicios de que el tratamiento preoperatorio mejore las tasas de curación.
La terapia combinada preoperatoria con quimiorradioterapia requiere una evaluación adicional. Se estudió la combinación de radioterapia preoperatoria con cisplatino, etopósido y fluorouracilo. Aunque la mediana de supervivencia se prolongó en algunos casos, la recuperación postoperatoria también lo fue. En comparación con la cirugía sola, no hay mucha información sobre la combinación de quimiorradioterapia preoperatoria y el momento y la forma de administración. Sin embargo, los datos confirman que la radioterapia combinada con fluorouracilo y cisplatino puede prolongar la supervivencia de pacientes con cáncer de esófago irresecable. La terapia combinada ha demostrado ventajas en el tratamiento de pacientes con adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas.
La dilatación de Boug es un método de tratamiento auxiliar importante para mantener la permeabilidad total de la cavidad esofágica. Es más seguro colocar el nuevo tubo de dilatación bajo visión directa desde un endoscopio o bajo control de una pantalla. Los efectos de la dilatación esofágica pueden ser de corta duración. El stent esofágico puede mantener la permeabilidad de la cavidad esofágica durante mucho tiempo y puede cerrar la fístula traqueoesofágica.
La terapia con láser endoscópico Bi-Y-Al-Garnet se utiliza para aliviar la disfagia cauterizando un catéter que pasa por el centro del tumor. La técnica de distal a proximal puede aliviar la obstrucción en una sola sesión de tratamiento (la tasa de éxito es aproximadamente del 90%). La terapia con láser es un tratamiento paliativo, no un tratamiento radical, por lo que puede utilizarse repetidamente. El tratamiento con láser tiene una tasa de complicaciones menor que la colocación de un stent.
La terapia fotodinámica comenzó como un tratamiento experimental para destruir las células tumorales sin dañar el tejido normal circundante. Al inyectar por vía intravenosa un derivado de hematoporfirina que se concentra principalmente en las células tumorales, esta sustancia libera singletes de oxígeno citotóxicos dentro del tumor cuando se activa con láseres marcados con flúor y láseres de niebla dorada.
En la derivación cardiopulmonar, se conecta un tubo al esófago proximal al tumor, pero se pasa a través de la piel, a lo largo del tórax, hacia el cuerpo al nivel del abdomen, y su extremo distal es insertado en el estómago. Cuando se utiliza este método, no se extirpa el tumor esofágico.
El soporte nutricional enteral o parenteral puede mejorar la tolerabilidad y viabilidad de todos los tratamientos.
Debido a que casi todos los cánceres de esófago son mortales, el objetivo de los cuidados paliativos es controlar los síntomas (consulte la Sección 294), especialmente el dolor y la incapacidad para tragar secreciones. En algún momento, muchos pacientes requieren grandes cantidades de analgésicos narcóticos para controlar los síntomas (p. ej., dolor debido a una enfermedad maligna avanzada).