Mapa de estadificación del cáncer de recto
Figura 1 El tumor penetra la pared rectal e involucra la grasa mesentérica y los ganglios linfáticos. No hay infiltración tumoral a lo largo del margen de resección de la fascia mesorrectal y la EMT es factible.
La estadificación precisa de los pacientes con cáncer de recto puede ayudar a determinar si el paciente puede someterse a TME y si es necesaria la quimiorradioterapia neoadyuvante. La resonancia magnética es el método más preciso para la estadificación local del cáncer de recto. Aprendamos juntos a través de este atlas.
Evaluación por resonancia magnética del margen de resección circunferencial y el ángulo anorrectal.
Si el examen de resonancia magnética preoperatoria determina claramente la relación entre el borde del tumor rectal y la fascia mesorrectal (MRF), si se puede realizar una EMT radical Conceptos básicos de anatomía.
El metanálisis muestra que la sensibilidad de la resonancia magnética para evaluar la profundidad de la penetración del tumor en la pared rectal es 94 y puede mostrar claramente las estructuras de tejido blando pélvico circundante. Por lo tanto, la resonancia magnética es el método de evaluación preoperatoria estándar. para tumores rectales no superficiales.
1.¿CRM? lt1 mm es propenso a la recurrencia local.
Figura 2. La grasa mesangial alrededor del recto está rodeada por MRF (flecha roja) (Pr - próstata, V - vesículas seminales).
La distancia más corta entre el tumor primario o ganglio linfático y el MRF se llama margen de resección circunferencial (MRC), y el MRC es el predictor más potente de recurrencia local.
CRM lt. 1 mm indica un alto riesgo de recurrencia local y un CRM de 1 a 2 mm indica un alto riesgo de recurrencia local.
gt2 mm indica seguridad local (Figura 3).
Figura 3. Afectación marginal circunferencial
¿Excepto? Además de la CRM, la resonancia magnética también debe evaluar lo siguiente: ubicación y tamaño del tumor, ya sea metástasis en los ganglios linfáticos perirrectales o a distancia;
2. Ángulo anorrectal: El cáncer de recto bajo es propenso a reaparecer.
El recto se encuentra entre la unión anorrectal y el colon sigmoide. La unión recta B está a unos 15 cm por encima del borde anal. Los tumores que se encuentran a más de 15 cm del borde anal son tumores de colon sigmoide.
Debido a que la resonancia magnética no puede determinar el borde anal, solo puede determinarse mediante el ángulo anorrectal (Figura 4). La estructura anatómica del cáncer de recto bajo (Figura 5) determina que tenga más probabilidades de invadir los tejidos circundantes, sea más difícil de extirpar por completo y tenga una mayor tasa de recurrencia local.
Figura 4. Sitio del cáncer de recto: ángulo anorrectal > 15 cm, 10 ~ 15 cm, 5 ~ 10 cm, < 5 cm? Los tumores eran tumores de colon sigmoide, cáncer de recto alto, cáncer de recto medio y cáncer de recto bajo.
Figura 5. Cáncer de recto bajo
Evaluación ecográfica transrectal de T1 ~ T2
Evaluación por resonancia magnética de T3 ~ T4
La estadificación es un factor de riesgo importante para la recurrencia local. El sistema de estadificación puede estimar el pronóstico, guiar el tratamiento y servir como estándar para evaluar la eficacia.
Estadificación T del cáncer de recto
Los tumores T1 se limitan a la submucosa.
Los tumores T2 invaden la muscularis propia
Los tumores T3 invaden la subserosa.
Los tumores T4 atraviesan la serosa, invaden órganos y tejidos circundantes o penetran el peritoneo visceral.
La RM no puede distinguir si el tumor se limita a la submucosa o se infiltra en la muscular propia, mientras que la ecografía puede distinguir con mayor precisión entre T1 y T2.
T1 ~ Los tumores en estadio 2 no han penetrado la pared intestinal y tienen buen pronóstico. En la resonancia magnética T1 ~ 2, se puede ver un borde negro completo en la pared rectal (Figura 6).
Figura 6. Cáncer de recto T2
El grado de invasión del tumor rectal en el MRF y si los ganglios linfáticos metastatizan son los dos criterios de selección principales para seleccionar las opciones de tratamiento en la terapia neoadyuvante.
La sensibilidad de la resonancia magnética para detectar la infiltración del tejido perirrectal es de 82. La invasión tumoral o desmoplasia puede manifestarse como infiltración perirrectal (Figura 7). Para evitar una subestadificación, la invasión perirrectal se consideró un tumor T3.
Figura 7.
Infiltración perirrectal (izquierda); tumor confinado a la pared intestinal (derecha)
El tratamiento para los tumores T2 o MRF T3 es el mismo y requiere TME solo o radioterapia preoperatoria en dosis bajas (5 × 5 Gy). En T3, el tumor MRF invade la grasa perirrectal y el margen de resección es positivo. Se requiere radioterapia y quimioterapia a largo plazo antes de la cirugía, y la TME se realiza después de que la resonancia magnética confirme que la terapia neoadyuvante controla eficazmente el tumor (Figura 8).
Figura 8. Cáncer de recto T3 MRF
Los tumores en estadio T4 invaden estructuras circundantes, como la pared pélvica, la vagina, la próstata, la vejiga o las vesículas seminales. Los pacientes con estadios tan avanzados requieren radioterapia y quimioterapia a largo plazo y una resección amplia (Figura). 9).
Figura 9. Metástasis de próstata por cáncer de recto
Evaluar metástasis en ganglios linfáticos regionales: estadio n
El riesgo de metástasis en ganglios linfáticos en los estadios T1 ~ T4 es 5 ~ 10, 15 ~ 20, mayor que 30, mayor que 30; 50 .
La ecografía transrectal, la TC y la resonancia magnética tienen sensibilidades similares para detectar la invasión de órganos adyacentes, pero la resonancia magnética tiene poca sensibilidad y especificidad para detectar metástasis en los ganglios linfáticos.
Cuando el diámetro de los ganglios linfáticos es >5 mm, los bordes poco claros o desiguales pueden confirmar la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, pero no todos los ganglios linfáticos positivos pueden cumplir las condiciones anteriores.
¿Cáncer de recto? ¿norte? No se puede evaluar la estadificación de las metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Nx.
Ninguno
N11 ~ 3
N2≥4
En el estadio N se deben incluir todos los ganglios linfáticos en la evaluación, estudios muestran que los ganglios linfáticos más pequeños también pueden volverse malignos.
Gnódulos linfáticos regionales
Número total de ganglios linfáticos con tasa positiva de tamaño
lt; 0,5 milímetros cuadrados 169
0,5~1 mm 5145
1~2mm 9268
2~5mm 17327
5~10?6254
gt 10mm
Los tumores MRF y N avanzados tienen mal pronóstico (Fig. 10), y estos pacientes requieren una terapia neoadyuvante más agresiva.
Figura 10. Cáncer de recto bajo con múltiples metástasis a ganglios linfáticos en la grasa rectal posterior.
A la hora de evaluar los ganglios linfáticos se debe prestar atención a los ganglios linfáticos extramesentéricos, cuyas metástasis pueden provocar recurrencia local (Figura 11).
Figura 11. Recurrencia local de cáncer de recto y metástasis en ganglios linfáticos extramesentéricos después de TME.
La TME estándar se limita al mesenterio, por lo que si la RM muestra metástasis en los ganglios linfáticos fuera del mesenterio, se debe realizar una resección quirúrgica más extensa o radioterapia de consolidación.
Independientemente del grado de infiltración ganglionar (Figura 12), indica mal pronóstico.
Figura 12. Imagen ponderada en T2 de un paciente con cáncer de recto: una pequeña cantidad de metástasis en los ganglios linfáticos extramesentéricos (flecha roja): una gran cantidad de metástasis en los ganglios linfáticos extramesentéricos con margen derecho poco claro (derecha)
Estadio T4 tumor o tumor con margen de resección positivo y resección Para tumores con ganglios linfáticos positivos sospechosos cerca del margen, primero se debe realizar radioterapia y quimioterapia en dosis altas, y luego se debe formular un plan de seguimiento basado en el efecto del tratamiento:
Si el tumor retrocede lejos de la MRF, la resección a pequeña escala es factible;
Si solo queda una pequeña cantidad de tumor y no hay metástasis en los ganglios linfáticos, se debe realizar una EMT;
Si el tumor desaparece por completo se puede realizar observación conservadora.
La octava edición del método de memoria de estadificación del cáncer colorrectal TNM
La Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC) lanzó la octava edición del método de memoria de estadificación TNM del cáncer colorrectal, que se implementó oficialmente en enero de 2018. Los cambios en la nueva versión de la estadificación son principalmente cambios en la implantación del tumor y las definiciones del estadio M, que se describen en detalle a continuación.
Nueva versión de m staging
¿M0? ¿Sin metástasis a distancia
M1? ¿Tiene metástasis a distancia
M1a? Las metástasis a distancia se limitan a un solo órgano (como el hígado, los pulmones, los ovarios, los ganglios linfáticos no regionales), pero no hay metástasis peritoneales.
¿M1b? Las metástasis a distancia se propagan a más de un órgano.
Metástasis peritoneal M1c con o sin metástasis a otros órganos
¿Estadio anatómico/grupo pronóstico?
Nota:
1. cTNM es el estadio clínico, pTNM es el estadio patológico; el prefijo Y se utiliza para la estadificación del tumor después del tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) (como ypTNM). Los pacientes patológicos con respuesta completa se estadifican ypT0N0 cM0, que puede ser similar al estadio 0 o al estadio 1. El prefijo R se utiliza para pacientes que recaen después del intervalo libre de tumores posterior al tratamiento (rTNM). ? Duques. El estadio B incluye pacientes con buen pronóstico (T3N0M0) y mal pronóstico (TN0M0). Lo mismo ocurre con la fase C (cualquier TN1M0, cualquier TN2M0). MAC es una puesta en escena modificada de Astler-Coller. ?
2.Se incluyen células tumorales que se limitan a la membrana basal glandular (dentro del epitelio) o a la lámina propia (dentro de la mucosa) y no penetran la muscularis mucosa para llegar a la submucosa. ?
3. La invasión directa de T4 incluye la penetración de la serosa e invasión de otros segmentos intestinales, confirmada mediante diagnóstico microscópico (como cáncer cecal que invade el colon sigmoide), o tumores localizados en el intestino retroperitoneal o subperitoneal que penetran el intestino. Invasión directa de otros órganos o estructuras detrás de la lámina propia basal, como tumores de la pared posterior del colon descendente que invaden el riñón izquierdo o la pared abdominal lateral, o cáncer del recto medio e inferior que invade la próstata seminal. vesículas, cuello uterino o vagina. ?
4. El estadio donde el tumor se adhiere a otros órganos o estructuras es cT4b. Sin embargo, si no hay tumor en las adherencias bajo el microscopio, el estadio es pT3. Las subetapas v y L se utilizan para indicar la presencia de invasión vascular y linfática, mientras que la NP se utiliza para indicar invasión neural (que puede ser específica del sitio).
Método de memoria
En primer lugar, ¿se estipula que T1-T4a es 1-4? , T4b = 4 1 = 5;?
N1 = 1, N2a = 2, N2b = 2 1 = 3;?
La estadificación es igual a la suma de los valores de T N, IIIA = 2-3, IIIB = 4-5, iiic = 6-8
Por ejemplo, T3N2b es 3 3; = 6, que es el Estadio IIIC.