El seguro para residentes no reembolsa la medicina tradicional china.

Cualquier aldeano rural con un registro de hogar agrícola en el distrito de Jianghai o un residente que se registró para participar en la atención médica cooperativa rural en 2007 puede participar en la atención médica cooperativa como una unidad para todos los miembros de la familia. . Para que las personas mayores que viven separadas de sus hijos puedan participar en la atención médica cooperativa, sus hijos deben estar acompañados por sus familias.

2. Normas de financiación

Los fondos de apoyo financiero del gobierno se organizan según el estándar de 60 yuanes por persona. Hay dos niveles de atención médica cooperativa. Los aldeanos de las calles Waihai y Lile participan en el nivel estándar y cada persona paga 50 yuanes; los aldeanos de las calles Jiaotou y Jiaobei participan en el nivel mejorado y cada persona paga 70 yuanes. Las organizaciones económicas colectivas deberían hacer todo lo posible para ayudar a los aldeanos a participar en la nueva atención médica cooperativa rural.

Los hogares con subsidio mínimo de subsistencia que no puedan participar en la nueva atención médica cooperativa rural debido a dificultades financieras familiares deben presentar una solicitud a la oficina de atención médica cooperativa rural del distrito de manera unificada según la aldea (barrio). comité. Después de la aprobación del departamento de asuntos civiles, la parte del pago individual de la participación en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural será liquidada por el Fondo de Asistencia y Seguridad de Atención Médica del Nuevo Cooperativo Rural del distrito.

3. Normas de reembolso

(1) Si los gastos totales de hospitalización en los hospitales de la ciudad (como el Hospital Popular de Waihai y el Hospital Popular de Lille) superan los 200 yuanes, se pueden reembolsar 60 yuanes. ;

(2) Hospitalización en hospitales a nivel de condado de la ciudad (como el Hospital Municipal de Salud Materno Infantil, el Centro Municipal de Prevención y Control de la Tuberculosis, el Segundo Hospital Popular Municipal, el Hospital de Medicina Tradicional China de Xinhui , Hospital Popular de Xinhui, etc.) y hospitales especializados (como el Hospital Municipal del Tercer Pueblo, el Hospital Oftalmológico New Hope, el Hospital Xinhui Shadi, el Hospital Baishi, etc.), si los gastos totales de hospitalización superan los 300 yuanes, se pueden reembolsar 50;

(3) En hospitales por encima del nivel del condado en la ciudad (centro de la ciudad). Hospitales, Hospital de Medicina Tradicional China de Wuyi, Hospital Popular Municipal) e instituciones médicas sin fines de lucro fuera de la ciudad (excluido Hong Kong, Macao, Taiwán y hospitales extranjeros) para hospitalización, los gastos totales de hospitalización de más de 500 yuanes pueden reembolsarse 30;

(4) Para aquellos que cumplan con la política de planificación familiar, las madres recibirán un subsidio de 200 RMB durante el parto normal y 500 RMB por cesárea. Para las pacientes con cesárea y extirpación de útero y ovarios, los gastos de hospitalización se reembolsarán de acuerdo con la tasa de reembolso del hospital al mismo nivel. No habrá compensación fija por cesárea.

(5) Los aldeanos que participan en el grado estándar pueden recibir un reembolso de hasta 17.000 yuanes por año, y los aldeanos que participan en el grado mejorado pueden recibir un reembolso de hasta 30.000 yuanes por año.

(6) Para aquellos que participan en el seguro médico básico de empleados urbanos y en el nuevo seguro médico cooperativo rural al mismo tiempo, el nuevo seguro médico cooperativo rural solo reembolsará la parte del pago personal del seguro médico. . El método de reembolso consiste en deducir algunos gastos no reembolsables del monto del pago individual del seguro médico y reembolsar de acuerdo con la siguiente proporción: 80 para hospitales municipales, 70 para hospitales de condado y 50 para instituciones médicas sin fines de lucro por encima del nivel de condado. y fuera de la ciudad. Si el importe de las primas del seguro médico personal fuera insuficiente para deducir los gastos no reembolsables, estos no serán reembolsados.

4. Alcance del no reembolso:

(1) Artículos de servicio: honorarios por consultas extrahospitalarias, honorarios por exámenes y tratamientos acelerados, recargos por cirugía basada en el nombre, autoinvitación. cuidados especiales, gastos de cama de acompañante, comidas, gastos de ambulancia y otros servicios médicos especiales.

(2) Proyectos de tratamiento sin enfermedades: cirugía estética variada, culturismo, pérdida de peso, aumento de peso, proyectos de aumento de altura, cirugía plástica, cirugía ortopédica para miopía y estrabismo, identificación de negligencias médicas, tratamiento de rehabilitación, etc. .

(3) Equipos de diagnóstico y material médico: elementos para exploración y tratamiento mediante tomografía por emisión de positrones (PET) y TC con haz de electrones, gafas, dentaduras postizas, ojos, lentes intraoculares, prótesis, audífonos, etc. Instrumentos , así como material médico desechable que no se puede cobrar por separado según el departamento de precios.

(4) Artículos de tratamiento: fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos, terapia de Qigong, musicoterapia y otros artículos de tratamiento auxiliares.

(5) Otros:

(1) Costos de transfusión sanguínea, asistencia sanguínea y hemoderivados.

(2) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la atención prenatal y posnatal, infertilidad, disfunción sexual, aborto, fertilización, inducción del parto (excluyendo la inducción de la muerte fetal), ligadura, aborto, espera del parto, etc.

③Lesiones laborales y accidentes de tráfico (excluidas las autolesiones de tráfico).

(4) Gastos médicos incurridos por delitos ilegales o faltas personales, tales como peleas, alcoholismo, enfermedades de transmisión sexual, suicidio, envenenamiento, autolesiones intencionales, automutilaciones, rehabilitación de drogas, etc.

⑤Gastos de hospitalización por exploración simple.

⑥El costo de ingresar a residencias de ancianos y residencias de ancianos en todos los niveles.

⑦ Los medicamentos pagados por usted mismo y los exámenes pagados por usted mismo durante la hospitalización no se cobran por exámenes extrahospitalarios en hospitales que han firmado un acuerdo de derivación bidireccional.

(8) Entre los gastos de hospitalización de lesionados de los aprendices pagados por un tercero, la parte que debe ser asumida por el tercero según la ley.

5. Reembolso para pacientes ambulatorios

Los miembros de la aldea que participen en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural acudirán a la clínica del lugar de registro del hogar con su certificado médico y su cédula de identidad. pague la tarifa de la computadora y reciba la siguiente compensación:

(1) No se aplica la tarifa de inscripción;

(2) La tarifa de consulta se reduce en RMB 50;

(3) La tarifa de tratamiento se reduce en 10 RMB, incluidos 15 RMB para quienes reciben el subsidio mínimo de subsistencia;

(4) La tarifa de examen auxiliar se reduce en 10 RMB, incluidos 10 RMB para quienes reciben el subsidio mínimo de subsistencia subsidio;

(5) La tarifa para pacientes ambulatorios de TCM se reduce en 5 RMB, incluidos 10 RMB para aquellos que reciben el subsidio mínimo de subsistencia.

El monto de la compensación para pacientes ambulatorios se calcula por hogar. El monto de la compensación para pacientes ambulatorios para cada hogar en ese año es el número de familias que participan en la atención médica cooperativa multiplicado por 10 yuanes. El importe de la compensación para pacientes ambulatorios sólo se puede utilizar durante el año en curso. Si no se alcanza la cuota en el año en curso, no se trasladará al año siguiente.

6. Reembolso ambulatorio por enfermedades crónicas

Algunas enfermedades crónicas con grandes costos ambulatorios pueden reembolsarse parcialmente, entre ellas: cirrosis descompensada, cáncer (radioterapia y quimioterapia) e insuficiencia renal crónica (. Uremia), síndrome nefrótico, anemia aplásica, talasemia, lupus eritematoso sistémico, tratamiento antirrechazo ambulatorio tras trasplante de órganos en proyectos designados y secuelas de ictus.

El umbral para el reembolso de grandes gastos ambulatorios por enfermedades crónicas es de 1.000 yuanes, y el 30 % de los gastos ambulatorios que superen el umbral se reembolsan una vez cada trimestre, con un máximo anual acumulativo de 3.000 yuanes (junto con la compensación por hospitalización). ).

La identificación de enfermedades crónicas estará sujeta al certificado de diagnóstico de una institución médica a nivel de condado o superior, y será presentada por la Oficina del Grupo Líder Médico Cooperativo del Distrito.

7. Procedimientos de reembolso

Si una persona que participa en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural es hospitalizada debido a una enfermedad, debe informar al comité de la aldea (vecindario) y a la agencia de gestión médica cooperativa dentro. 48 horas después del ingreso (incluido el nombre del cabeza de familia, nombre personal, enfermedad y ingreso hospitalario), el equipo de gestión médica de la cooperativa rural del comité de la aldea (barrio) debe registrarse a tiempo.

En el plazo de un mes después de completar los procedimientos de alta, la persona interesada debe acudir al comité de la aldea (vecindario) para completar el "Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural del Distrito de Jianghai" con el certificado de hospitalización, registros médicos, facturas originales (no se reembolsarán fotocopias), y listado de gastos “Formulario de Compensación de Reembolso” para su reembolso. El reembolso ya no se aprobará por más de tres meses. En circunstancias especiales, la oficina médica cooperativa del distrito revisará y aprobará la solicitud después de que la oficina del subdistrito emita un certificado.

Si el paciente también participa en un seguro comercial, debe regresar al comité de su aldea (vecindario) con el recibo de hospitalización original después de que la compañía de seguros se encargue de los procedimientos de reembolso. Los gastos reportados por la compañía aseguradora no se deducirán de los gastos reportados, pero el reembolso total no podrá exceder el 90% del total de los gastos de hospitalización.

8. El Hospital Popular de Waihai y el Hospital Popular de Lille implementan un sistema de reembolso inmediato por hospitalización.

9. Fondo cooperativo de ayuda para el seguro médico

El departamento de finanzas del distrito ha establecido un nuevo fondo cooperativo de ayuda para el seguro médico. Después de disfrutar del reembolso médico de la cooperativa, los hogares de bajos ingresos y otros aldeanos cuyos gastos de bolsillo excedan una cierta cantidad pueden solicitar subsidios financieros de la oficina médica de la cooperativa rural del distrito. Los métodos de reembolso específicos se pueden encontrar en el comité de la aldea (vecindario) o en el sitio web de la Oficina de Salud del distrito de Jianghai () después de enero de 2008.

10. Publicidad y supervisión del fondo

Las oficinas de subdistrito, los centros de salud y los comités de aldea (barrio) han establecido tableros de anuncios de reembolsos médicos de cooperativas rurales para anunciar los ingresos, gastos y reembolsos cada mes. .

11. Segundo reembolso

Los comités de aldea (barrio) con mejores condiciones económicas colectivas pueden implementar un reembolso secundario, es decir, los aldeanos que disfrutan de subsidios médicos cooperativos rurales a nivel de distrito recibirán los subsidios adecuados. subsidios o asistencia por enfermedades críticas. Sin embargo, el reembolso médico cooperativo total a nivel de distrito y aldea (residencial) no puede exceder el 90% de los gastos totales de hospitalización de los aldeanos.

12. Otros

Para los participantes que informaron falsamente, reclamaron falsamente o defraudaron los subsidios del fondo médico cooperativo, una vez verificados, la oficina médica cooperativa rural del distrito recuperará los fondos de las partes. a través de canales legales, y Se impedirá que el hogar disfrute de la compensación médica cooperativa para el año en curso y participe en la atención médica cooperativa para el próximo año.

Para pacientes hospitalizados en diferentes años, se aclarará el método de reembolso específico en función de la fecha de inicio de la hospitalización.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.