Tener hepatitis C, dieta diaria, trabajo, etc. ¿A qué debemos prestar atención? Gracias, espero poder obtener una respuesta precisa.
La causa de la hepatitis C
Características del virus de la hepatitis C
El VHC pertenece a la familia Flaviviridae y su genoma es un ARN monocatenario de sentido positivo, que es propenso a la mutación. Actualmente se puede dividir en 6 genotipos y diferentes subtipos. Según los métodos aceptados internacionalmente, los genotipos del VHC están representados por números arábigos y los genotipos están representados por letras minúsculas en inglés (como 1a, 2b, 3c, etc.). El gen 1 se distribuye globalmente y representa más del 70% de todos los VHC. infecciones. Después de que el VHC infecta al huésped, después de un cierto período de tiempo, se forma en la persona infectada un grupo de virus con mutantes relacionados de la cepa dominante, que se denomina cuasiespecie.
(Características estructurales del genoma del VHC
El genoma del VHC contiene un marco de lectura abierto que codifica más de 10 proteínas estructurales y no estructurales (ns). La proteína NS3 es una proteína multifuncional Tiene actividad proteasa en el extremo amino y actividad helicasa/nucleosidasa trifosfato en el extremo carboxilo. La proteína NS5B es una ARN polimerasa dependiente de ARN que es necesaria para la replicación del VHC y es un objetivo importante para la terapia antiviral. p>(3) Método de inactivación del virus de la hepatitis C
El VHC es sensible a desinfectantes químicos comunes a 100°C durante 5 minutos o 60°C durante 10 horas, y puede inactivarse con vapor a alta presión y formaldehído. fumigación. Virus vivo.
Epidemiología de la hepatitis C
(A) Prevalencia de la hepatitis C en el mundo
La hepatitis C es una epidemia mundial. causa de enfermedad hepática terminal en Europa, Estados Unidos, Japón y otros países. Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, la tasa mundial de infección por VHC es de aproximadamente el 3%. Se estima que aproximadamente 654,38 mil millones de personas están infectadas con el VHC. , y hay aproximadamente 35.000 nuevos casos de hepatitis C cada año /p>
La prevalencia de la hepatitis C en China
Según los datos de la encuesta seroepidemiológica nacional, la tasa de anticuerpos anti-VHC positivos. La población general de mi país es del 3,2%. La tasa de positivos anti-VHC varía de un lugar a otro. Tomando como límite el río Yangtze, el norte (3,6%) es más alto que el sur (2,9%), con 2,5%, 2,7. %, 3,2%, 3,3%, 3,8% y 4,6% en el suroeste, este de China, norte de China, noroeste, centro sur y noreste de China -La tasa de positividad del VHC aumenta gradualmente con la edad, desde el 2,0% en el primer grupo de edad. al 3,9% en el grupo de edad de 50 a 59 años. No hay diferencias significativas entre hombres y mujeres. Los genotipos 1b y 2a del VHC son más comunes, siendo el 1B el principal. en algunas áreas; el tipo 6 se encuentra principalmente en Hong Kong y Macao, y este genotipo también se encuentra en las provincias fronterizas del sur.
Vías de transmisión del VHC es. Se transmite principalmente a través de la sangre, e incluye principalmente: (1) Transmisión a través de transfusiones de sangre y productos sanguíneos. Después de la detección anti-VHC de 65438-0993 donantes de sangre en mi país, esta ruta se controló eficazmente debido al período de ventana del VHC, el inestable. Debido a la calidad de los reactivos de detección del VHC y al hecho de que un pequeño número de personas infectadas no producen anti-VHC, es imposible descartar por completo a las personas positivas para el VHC. Todavía es posible infectarse con el VHC mediante una transfusión de sangre masiva. y hemodiálisis (2). Este es actualmente el principal modo de transmisión, representando del 60% al 90% de la transmisión del VHC debido al uso de drogas intravenosas, jeringas y agujas no desechables e instrumentos dentales que no están estrictamente esterilizados. y la endoscopia, los procedimientos invasivos y la acupuntura también son rutas importantes de transmisión transdérmica. Algunas prácticas médicas tradicionales que pueden causar daño a la piel y exposición a la sangre también se han relacionado con la transmisión del VHC;* * *El uso de máquinas de afeitar, cepillos de dientes, tatuajes, y los aretes perforados también son vías importantes para la transmisión del VHC a través de la menstruación.
2. Transmisión sexual: el riesgo de contraer el virus de la hepatitis C es mayor a través de las relaciones sexuales y la promiscuidad sexual con personas infectadas con hepatitis. virus C.
Además, las personas con otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente aquellas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tienen un mayor riesgo de contraer la infección por el VHC.
3. Transmisión de madre a hijo: El riesgo de transmisión del VHC de madres anti-VHC positivas a recién nacidos es del 2%. Si la madre es ARN del VHC positiva durante el parto, el riesgo de transmisión puede aumentar. puede llegar a ser del 4% al 7% cuando se produce el SIDA. Cuando se produce una infección viral, el riesgo de transmisión aumenta al 20%. Las cargas virales altas del VHC pueden aumentar el riesgo de transmisión.
Se desconoce la vía de transmisión de algunas personas infectadas por el VHC. El VHC generalmente no se transmite a través del contacto con la sangre, como besos, abrazos, estornudos, tos, alimentos, bebidas, uso de utensilios y vasos, y por contacto sin daño a la piel.
La historia natural de la hepatitis C
El ARN del VHC se puede detectar en sangre periférica de 1 a 3 semanas después de la exposición al VHC. Sin embargo, cuando aparecen síntomas clínicos de infección aguda por VHC, sólo entre el 50% y el 70% de los pacientes son anti-VHC positivos, y alrededor del 90% de los pacientes son anti-VHC positivos 3 meses después.
Después de la infección por VHC, aquellos que no eliminan su viremia en 6 meses se consideran infecciones crónicas, y la tasa de cronicidad de la hepatitis C es del 50 % al 85 %. Veinte años después de la infección, la incidencia de cirrosis en niños y mujeres jóvenes es del 2% al 94%; las personas de mediana edad que se infectan debido a transfusiones de sangre representan del 20% al 30% y la población general es del 10% al 15%; . Las tasas de eliminación espontánea de la infección por el VHC son mayores en personas menores de 40 años y en mujeres que tienen más de 40 años en el momento de la infección por el VHC, en hombres y en personas inmunocomprometidas debido a la infección por VIH, lo que puede promover la progresión de la enfermedad. La infección por el virus de la hepatitis B (VHB), el alcoholismo (más de 50 g/día), la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NASH), la carga elevada de hierro en el hígado, la infección por esquistosomiasis, los fármacos hepatotóxicos y las sustancias tóxicas causadas por la contaminación ambiental también pueden promover la progresión de la enfermedad.
La incidencia de CHC relacionado con el VHC es del 1% al 3% 30 años después de la infección, y ocurre principalmente en pacientes con cirrosis y fibrosis hepática progresiva. Una vez que se desarrolla la cirrosis, la tasa de incidencia anual de CHC es de 65.438 ± 0% ~ 7%. Los factores mencionados anteriormente que promueven la progresión de la hepatitis C y la diabetes pueden promover la aparición de CHC. La incidencia de CHC después de una transfusión de sangre es relativamente alta en pacientes con hepatitis C. Los pacientes con cirrosis y CHC experimentan una calidad de vida reducida.
La cirrosis hepática y el CHC son las principales causas de muerte en pacientes con hepatitis C crónica, entre las que la cirrosis descompensada es la más importante. Se informa que una vez que ocurre la cirrosis hepática, la tasa de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 80%. En el caso de descompensación, la tasa de supervivencia a 10 años es solo del 25%. CHC con remisión completa después del tratamiento con interferón (IFNα) (incluidos aquellos que recaen después de la remisión completa, la incidencia es menor, pero la incidencia de CHC es mayor entre los que no responden);
Prevención de la propagación del virus de la hepatitis C
Prevención de la vacuna contra la hepatitis C
Actualmente no existe una vacuna eficaz para prevenir la hepatitis C.
(2) Examinar estrictamente a los donantes de sangre.
Implementar estrictamente la "Ley de Donación de Sangre de la República Popular China" y promover la donación voluntaria de sangre. Los donantes de sangre son examinados estrictamente mediante la detección de anti-VHC y alanina aminotransferasa (ALT) en suero. Deben desarrollarse métodos de detección del antígeno del VHC para mejorar la tasa de detección de infección por ventana.
(3) Prevenir la transmisión transcutánea y mucosa.
Promover la inyección segura. Los instrumentos médicos, como los dentales y los endoscopios, deben esterilizarse estrictamente. El personal médico debe usar guantes cuando entre en contacto con la sangre y los fluidos corporales del paciente. Proporcionar asesoramiento psicológico y educación sobre seguridad a los adictos a las drogas intravenosas para animarles a dejar el consumo de drogas. No utilice afeitadoras, instrumentos dentales, etc. Las herramientas de barbería, piercings y tatuajes deben desinfectarse estrictamente.
Prevención de la Transmisión Sexual
Aquellas personas con antecedentes de promiscuidad sexual deben ser examinadas periódicamente y se debe reforzar el manejo. Se recomienda que las personas con infección por VHC utilicen condones durante las relaciones sexuales. Los adolescentes deben recibir una educación sexual adecuada.
(5) Prevención de la transmisión maternoinfantil
En mujeres embarazadas con ARN del VHC positivo, se debe evitar la amniocentesis, se debe acortar el tiempo de parto tanto como sea posible, la integridad Se debe garantizar la protección de la placenta y se debe reducir la exposición del recién nacido a la sangre materna.
Diagnóstico clínico de la hepatitis C
(1) Diagnóstico de la hepatitis C aguda
1. Antecedentes epidemiológicos: antecedentes de transfusión sanguínea y uso de hemoderivados o claros. antecedentes de exposición al VHC. El período de incubación de la hepatitis C aguda después de una transfusión de sangre es de 2 a 16 semanas (un promedio de 7 semanas), y es necesario estudiar el período de incubación de la hepatitis C aguda esporádica.
2. Manifestaciones clínicas: debilidad general, pérdida de apetito, náuseas, dolor en la costilla derecha, etc.
, algunos pacientes se acompañan de fiebre baja y hepatomegalia leve, algunos pacientes pueden tener esplenomegalia y algunos pacientes pueden tener ictericia. Algunos pacientes no presentan síntomas evidentes y muestran una infección latente.
3.Pruebas de laboratorio: ALT estaba leve o moderadamente elevada y el ARN del VHC anti-VHC fue positivo. El ARN del VHC a menudo se vuelve negativo antes de que la ALT vuelva a la normalidad, pero hay casos en los que la ALT vuelve a la normalidad y el ARN del VHC permanece positivo.
Se pueden diagnosticar los 1+2+3 o 2+3 anteriores.
(2) Diagnóstico de hepatitis C crónica
1. Base del diagnóstico: Infección por VHC durante más de 6 meses, o se desconoce la fecha de aparición, sin antecedentes de hepatitis, pero sí hepática. La histopatología es consistente con La hepatitis crónica se puede diagnosticar con base en un análisis integral de síntomas, signos, resultados de laboratorio y de imágenes.
2. Determinación de las lesiones: La determinación de las lesiones se basa en el “Plan de Prevención y Tratamiento de la Hepatitis Viral” (Xi'an, 2000) revisado conjuntamente por la Subdivisión de Infecciones y Parasitología y la Subdivisión de Hepatología de la Asociación Médica China. Criterios de diagnóstico para la clasificación y estadificación de la fibrosis. La infección por VHC por sí sola rara vez causa hepatitis grave, pero puede convertirse en hepatitis grave cuando el VHC se superpone con el VIH, el VHB y otros virus, bebe alcohol en exceso o utiliza medicamentos hepatotóxicos. Las manifestaciones clínicas de la hepatitis grave causada por la infección por el VHC son básicamente las mismas que las causadas por otros virus hepatotrópicos y pueden manifestarse como cursos agudos, subagudos y crónicos.
3. Manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis C crónica: las manifestaciones o síndromes clínicos extrahepáticos pueden ser causados por una respuesta inmune anormal del cuerpo, incluyendo artritis reumatoide, conjuntivitis seca, liquen plano e insuficiencia renal, crioglobulinemia mixta. Linfoma de células B y porfiria cutánea tardía.
4. Cirrosis y CHC: Las consecuencias más graves de la infección crónica por VHC son la cirrosis y el CHC causados por la fibrosis hepática progresiva.
5. Infección mixta: La infección superpuesta y mixta del VHC y otros virus se denomina colectivamente infección mixta. La infección mixta de VHC y VHB o VIH es más común en China.
6. Recurrencia de la infección por hepatitis C después del trasplante de hígado: la hepatitis C a menudo recurre después del trasplante de hígado y su curso progresa significativamente más rápido que en pacientes con función inmune normal. Una vez que un hígado trasplantado desarrolla cirrosis, el riesgo de complicaciones es mayor que en pacientes con cirrosis que tienen una función inmune normal. La recurrencia de la hepatitis C después del trasplante de hígado está relacionada con los niveles de ARN del VHC y el grado de inmunosupresión postrasplante.
Diagnóstico de laboratorio de hepatitis C
(1) Las pruebas bioquímicas del suero
Los niveles de ALT y AST pueden reflejar el grado de daño de las células hepáticas, pero ALT y AST Los niveles no necesariamente son paralelos al grado de inflamación del hígado y la gravedad de la enfermedad causada por la infección por VHC. Los niveles de ALT y AST en pacientes con hepatitis C aguda generalmente son bajos, pero algunos son altos. La albúmina sérica, la actividad de protrombina y la actividad de la colinesterasa disminuyen menos en pacientes con hepatitis C aguda, pero pueden disminuir significativamente en pacientes con hepatitis crónica, cirrosis o hepatitis grave con un curso prolongado de la enfermedad, y el grado de disminución es proporcional a la gravedad. de la enfermedad.
Entre los pacientes con hepatitis C crónica, alrededor del 30 % tienen niveles normales de ALT y alrededor del 40 % tienen niveles de ALT por debajo del límite superior de 2 veces el valor normal. Aunque la mayoría de estos pacientes sólo tienen daño hepático leve, algunos pueden desarrollar cirrosis. La disminución de los niveles de ALT es uno de los indicadores importantes de la respuesta al tratamiento antiviral. El tiempo de protrombina se puede utilizar como indicador de seguimiento de la progresión de la enfermedad en pacientes con hepatitis C crónica, pero hasta ahora ningún marcador serológico o grupo de marcadores serológicos puede estadificar con precisión la fibrosis hepática.
(2) Detección de anticuerpos anti-VHC
El método de inmunoensayo enzimático anti-VHC es adecuado para el cribado de grupos de alto riesgo y también se puede utilizar para el cribado primario de pacientes infectados por el VHC. . Sin embargo, si el anti-VHC se vuelve negativo o no no puede utilizarse como indicador de la eficacia antiviral. La sensibilidad y especificidad del método EIA de tercera generación para detectar pacientes con hepatitis C pueden alcanzar el 99% y no es necesario utilizar RIBA para la verificación. Sin embargo, algunos pacientes con diálisis, inmunodeficiencia y enfermedades autoinmunes pueden tener falsos positivos anti-VHC, por lo que las pruebas de ARN del VHC pueden ayudar a confirmar si estos pacientes están infectados con el VHC.
(3) Detección de ARN del virus de la hepatitis C
Durante la infección aguda por VHC, el nivel del genoma viral en plasma o suero puede alcanzar 105 ~ 107 copias/ml. En pacientes con infección crónica por VHC, los niveles de ARN del VHC varían mucho entre diferentes individuos, oscilando entre 5×104 y 5×106 copias/ml, pero los niveles de ARN del VHC en la sangre del mismo paciente son relativamente estables.
1. Prueba cualitativa de ARN del VHC: la infección persistente por VHC positiva para anti-VHC debe confirmarse mediante una prueba cualitativa de ARN del VHC. La especificidad de la detección cualitativa del ARN del VHC es superior al 98%. La infección por VHC se puede confirmar siempre que el virus dé positivo una vez, pero no se puede descartar completamente la infección por VHC una vez y se requieren pruebas repetidas.
2. Detección cuantitativa del ARN del VHC: la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR), el ADN ramificado (bDNA) y la PCR cuantitativa por fluorescencia en tiempo real pueden detectar la carga viral del ARN del VHC. Los kits de detección cuantitativa de ARN del VHC extraño incluyen amplificación por PCR Cobas V2.0, SuperQuant, análisis cuantitativo de ARN del VHC LCx, etc. , pero el análisis cuantitativo de ADNb Versant HCVRNA 2.0 y 3.0 se utiliza ampliamente. El método nacional de PCR cuantitativa de fluorescencia en tiempo real ha sido aprobado oficialmente por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (SFDA). Los diferentes métodos de detección cuantitativa del ARN del VHC se pueden expresar de dos formas: copias/ml y UI/ml. Al realizar la conversión, se deben utilizar fórmulas de conversión para diferentes métodos de detección. Por ejemplo, la fórmula de conversión entre las UI/ml de Cobas V2.0 de Roche y el número de copias/ml del SuperQuant del Instituto Nacional de Genética es: UI/ml=0,854×número de copias/ml+0,538.
La carga viral del VHC no tiene una correlación absoluta con la gravedad y progresión de la enfermedad, pero puede utilizarse como indicador observacional para evaluar la eficacia antiviral. En las pruebas de ARN del VHC, tenga en cuenta la posibilidad de obtener resultados falsos positivos y falsos negativos.
(4) Genotipado del VHC
Existen muchos métodos de genotipado para el ARN del VHC. Actualmente se utilizan del 1 al 6 de Simmonds et al. en la evaluación de la eficacia antiviral en el hogar. y en el extranjero. El enfoque más amplio. Los resultados del genotipado del ARN del VHC pueden ayudar a determinar la dificultad del tratamiento y formular un plan de tratamiento antiviral individualizado.
Diagnóstico patológico de la hepatitis C
El examen patológico es muy importante para el diagnóstico de la hepatitis C, midiendo el grado de inflamación y fibrosis, evaluando la eficacia de los fármacos y juzgando el pronóstico. La hepatitis C aguda puede presentarse con inflamación interlobulillar y diversas lesiones de la zona portal similares a las de la hepatitis A y B, pero también se pueden observar otras características histológicas, como: (1) lesiones similares a la mononucleosis. Es decir, los monocitos se infiltran en los sinusoides del hígado y forman perlas (2) degeneración grasa de grandes vesículas en los hepatocitos (3) la lesión de las vías biliares se acompaña de una gran infiltración de linfocitos en el área portal, e incluso la formación de linfoides; folículos. Las células de los conductos biliares se destruyen y se reduce el número de conductos biliares interlobares, de forma similar a la hepatitis autoinmune. ⑷ Inflamación de la interfaz común.
La formación de folículos linfoides en la zona porta, el daño de las vías biliares, la esteatosis de los hepatocitos lobulillares y la acumulación de células de Kupffer o linfocitos en los lóbulos se observan con frecuencia en el tejido hepático de la hepatitis C crónica. Las manifestaciones son muy importantes para la hepatitis C crónica. El diagnóstico de hepatitis tiene cierto valor de referencia.
La clasificación de la inflamación del tejido hepático y el diagnóstico por estadificación de la fibrosis pueden consultar los estándares de diagnóstico patológico en la sección "Prevención de la hepatitis viral". y Plan de Tratamiento". Para la investigación científica o la evaluación de la eficacia de medicamentos terapéuticos, se pueden seleccionar varios métodos de puntuación semicuantitativa nacionales y extranjeros según las diferentes necesidades.
El propósito y los medicamentos del tratamiento antiviral
El propósito del tratamiento antiviral
El propósito del tratamiento antiviral es eliminar o suprimir continuamente el VHC en el cuerpo, evitando así mejorar o reducir el daño hepático, prevenir la progresión a cirrosis, insuficiencia hepática o CHC y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
(2) Medicamentos eficaces para el tratamiento antiviral
El interferón (IFN) α es un fármaco eficaz contra el VHC, que incluye el IFNα ordinario, el IFN compuesto y el PEG-IFN α. Este último es una molécula de PEG inactiva y no tóxica entrecruzada en la molécula de IFNα, que retrasa la absorción y la eliminación corporal de IFNα después de la inyección. Tiene una vida media larga y aún puede mantener una concentración sanguínea eficaz después de una dosis por semana. . El IFN complejo 9μg es equivalente al IFNα 3MU ordinario. El PEG-IFNα combinado con ribavirina es actualmente la terapia antiviral más eficaz, seguido por el IFNα común o el IFN combinado con ribavirina, los cuales son mejores que el IFNα solo. Los últimos ensayos clínicos en el extranjero muestran que la inyección subcutánea de PEG-IFN α-2A (1,80 μg) o PEG-IFN α-2b (1,5 μg/kg) combinada con ribavirina durante 48 semanas tiene una eficacia similar y una respuesta virológica sostenida (RVS). La tasa puede alcanzar el 54% ~ 56%.
La tasa de RVS de la inyección intramuscular de IFNα (3MU) combinada con ribavirina durante 48 semanas fue ligeramente menor, oscilando entre el 44% y el 47%. Después de 48 semanas de tratamiento con PEG-IFNα-2a o IFNα ordinario, las tasas de RVS fueron sólo del 25 % ~ 39 % y del 12 % ~ 19 % respectivamente. Los resultados de los ensayos clínicos nacionales muestran que la tasa general de RVS de PEG-IFN α-2A (180 μg) en el tratamiento de la hepatitis C crónica durante 24 semanas es del 41,5 %, de los cuales el 35,4 % son para pacientes con el gen 1 y el 66,7 % para pacientes sin gen 1. Por lo tanto, si no existen contraindicaciones para la ribavirina, se debe utilizar una terapia combinada.
Indicaciones del tratamiento antiviral
Solo los pacientes con hepatitis C diagnosticados con ARN del VHC sérico positivo requieren tratamiento antiviral.
(1) Tratamiento general para pacientes con hepatitis C
1. Hepatitis C aguda: el tratamiento con IFNα puede reducir significativamente la tasa de cronicización de la hepatitis C aguda. Por lo tanto, si el ARN del VHC es positivo , se debe iniciar tratamiento Tratamiento antiviral. Actualmente no existe un plan unificado para el tratamiento de la hepatitis C aguda. Se recomienda administrar IFNα 3MU ordinario, 1 inyección intramuscular o subcutánea en días alternos durante un total de 24 semanas, y tomar ribavirina 800~10 al mismo tiempo.
2. Hepatitis C crónica: (ALT o AST elevada continua o repetidamente, o la histología hepática tiene necrosis inflamatoria evidente (G≥2) o fibrosis moderada o superior (S≥2), son propensos a desarrollar cirrosis. y debe tratarse activamente. La mayoría de los pacientes con ALT normal tienen enfermedad hepática leve, y la posibilidad de tratar a los pacientes con fibrosis obvia (S2, S3) debe determinarse en función de los resultados patológicos de la biopsia hepática, independientemente del grado de inflamación y necrosis. Se debe administrar tratamiento antiviral; en pacientes con necrosis inflamatoria leve y sin fibrosis evidente (S0, S1), es posible que el tratamiento no se administre temporalmente, pero se debe evaluar la función hepática cada 3 a 6 meses (3). El nivel de ALT no predice los pacientes. Un indicador importante de la respuesta al IFNα. Se ha informado en el pasado que el tratamiento ordinario con IFNα no tiene un efecto obvio en pacientes con hepatitis C con ALT normal, y el tratamiento con IFNα no se recomienda. 2a combinado con ribavirina se puede utilizar para tratar pacientes con ALT normal. La tasa de respuesta virológica de los pacientes con hepatitis C es similar a la de los pacientes con hepatitis C con ALT elevada. Por lo tanto, los pacientes con hepatitis C con ALT normal o ligeramente elevada pueden recibir tratamiento durante el mayor tiempo posible. como el ARN del VHC es positivo, pero es necesario acumular más casos para realizar más investigaciones clínicas.
3. Cirrosis por hepatitis C: (1) Aunque la tolerancia y el efecto terapéutico de los pacientes con cirrosis compensada (Child-Pugh). A) han disminuido, se recomienda administrarlo bajo estrecha observación. ⑵ Los pacientes con cirrosis descompensada tienen dificultades para tolerar los efectos adversos del tratamiento con IFNα y aquellos que puedan tolerarlo deben someterse a un trasplante de hígado. p>4. Recurrencia de la hepatitis C después del trasplante de hígado: cirrosis relacionada con el VHC o La tasa de recurrencia de la infección por el VHC en pacientes con CHC es alta después del trasplante de hígado. El tratamiento con IFNα es eficaz para estos pacientes, pero puede promover el rechazo del hígado trasplantado. El tratamiento antiviral se puede llevar a cabo bajo la guía de especialistas experimentados y una estrecha observación.
(2) Tratamiento de pacientes especiales con hepatitis C
1. en el tratamiento de la hepatitis C crónica en niños. Los resultados preliminares de los estudios clínicos indican que la monoterapia con IFNα tiene una tasa de RVS que parece ser mayor que la de los adultos y, en principio, el fármaco es mejor tolerado por los pacientes mayores de 65 o 70 años. Los ancianos también deben recibir tratamiento antiviral, pero su tolerancia al tratamiento es generalmente pobre. Por lo tanto, los pacientes deben ser evaluados de manera integral, la edad, la tolerancia a los medicamentos, las complicaciones (como la hipertensión, la enfermedad coronaria, etc.) y los deseos del paciente. decidir si administrar tratamiento antiviral
2. Alcoholismo y drogadicción: el alcoholismo crónico y la drogadicción pueden promover la replicación del VHC y agravar el daño hepático, acelerando así el desarrollo de cirrosis e incluso de CHC. tienen menores tasas de cumplimiento, tolerancia y RVS con el tratamiento antiviral, son necesarios en el tratamiento de la hepatitis C. Abstenerse de consumir alcohol y drogas al mismo tiempo.
3. progresión de la hepatitis C crónica a cirrosis o CHC. Para los pacientes con ARN del VHC positivo/ADN del VHB negativo, se debe tratar primero. Realizar tratamiento anti-VHC para pacientes con replicación activa de ambos virus, se recomienda utilizar IFNα; más ribavirina para eliminar primero el VHC. Después del tratamiento, los pacientes con ADN del VHB persistentemente positivo pueden recibir tratamiento anti-VHB. El tratamiento de estos pacientes requiere más estudios para determinar las opciones de tratamiento óptimas.
La infección por VIH también puede acelerar la progresión de la hepatitis C crónica. El tratamiento anti-VHC depende principalmente del recuento de células CD4+ y del estadio de fibrosis del tejido hepático. Si la función inmune es normal y no hay indicación inmediata para una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), la infección por VHC debe tratarse primero. Los pacientes con fibrosis hepática S2 o S3 que reciben TARGA deben recibir terapia anti-VHC concomitante. Sin embargo, se debe prestar especial atención a las posibles interacciones entre la ribavirina y los análogos de nucleósidos anti-VIH, incluida la acidosis láctica. Para pacientes con inmunosupresión severa (linfocitos CD4+ positivos
4. Insuficiencia renal crónica: El tratamiento antiviral no es adecuado para pacientes con hepatitis C crónica e insuficiencia renal que no hayan recibido diálisis. Aquellos que hayan recibido diálisis y Pacientes sin La cirrosis histopatológica (especialmente aquellos que se preparan para un trasplante de riñón) se puede tratar con IFNα solo (preste atención a la administración después de la diálisis). Debido a que los pacientes con insuficiencia renal pueden sufrir hemólisis grave, generalmente no se usa la terapia combinada con ribavirina. p>Tipos de respuestas al tratamiento antiviral y factores que influyen
Tipos de respuestas al tratamiento antiviral
Según los indicadores observados, se pueden dividir en reacciones bioquímicas, reacciones virológicas, respuesta y respuesta histológica.
1. Respuesta bioquímica: ALT y AST volvieron a la normalidad.
2. Respuesta virológica: (1) Respuesta virológica temprana (EVR): Tratamiento 12. La prueba cualitativa del VHC en suero. El ARN después de semanas es negativo (o la prueba cuantitativa es inferior al límite mínimo de detección), o la prueba cuantitativa disminuye en más de 2 niveles log. Es fácil para los pacientes con EVR temprana obtener SVR, pero es difícil para los que no. pacientes con EVR para obtener RVS, por lo que la EVR se puede utilizar como prueba para predecir la RVS (2) Respuesta virológica al final del tratamiento (ETVR): es decir, la prueba cualitativa de ARN del VHC es negativa al final del tratamiento (. o la prueba cuantitativa está por debajo del límite mínimo de detección); (3) RVS: es decir, al menos 24 días después del tratamiento, la prueba cualitativa de ARN del VHC es negativa (o la prueba cuantitativa está por debajo del límite mínimo de detección); 4) Falta de respuesta (NR): se refiere a personas que nunca han obtenido EVR, ETVR y SVR (5) Recaída: se refiere al final del tratamiento La prueba cualitativa de ARN del VHC es negativa (o la prueba cuantitativa es inferior a). el límite mínimo de detección), pero el ARN del VHC vuelve a ser positivo después de suspender el medicamento (6) Avance durante el tratamiento: la carga de ARN del VHC disminuye o se vuelve negativa durante el tratamiento, pero antes de suspender el medicamento la carga de ARN del VHC aumenta o se vuelve positiva;
3. Respuesta histológica: se refiere a la mejora de la necrosis inflamatoria y la fibrosis en la histopatología del hígado. Se puede utilizar la clasificación del tejido hepático comúnmente utilizada en el país y en el extranjero (grado de necrosis inflamatoria). de fibrosis) o sistema de puntuación semicuantitativo
(2) Factores que afectan la respuesta al tratamiento antiviral
La respuesta a la eficacia antiviral de la hepatitis C crónica se ve afectada. , los siguientes factores favorecen la obtención de RVS: (1) genotipos 2 y 3 del VHC; (2) nivel viral
Tratamiento de la hepatitis C crónica
Antes del tratamiento, genotipado del ARN del VHC ( 1 y no-1) y se debe realizar la cuantificación del ARN del VHC en sangre para determinar el curso del tratamiento antiviral y la dosis de ribavirina.
(1) ARN del virus de la hepatitis C si el gen es tipo 1. o (y) la cuantificación del ARN del virus de la hepatitis C es ≥2×106 copias/ml, puede elegir una de las siguientes opciones:
1. PEG-IFN α combinado con un régimen de tratamiento con ribavirina: PEG-IFNα. -2a 180 μg, inyección subcutánea una vez por semana, combinado con ribavirina oral 1 000 mg/d, detección de ARN del VHC durante 12 semanas: (1 Dos niveles logarítmicos, considerar suspender el medicamento; (2) Si VHC Si la prueba cualitativa de ARN es negativo, o es inferior al límite mínimo de detección del método cuantitativo, continúe el tratamiento durante 48 semanas (3) Si el ARN del VHC no se vuelve negativo, pero disminuye en ≥2 niveles log, continúe el tratamiento durante 24 semanas; Si el ARNVHC se vuelve negativo a las 24 semanas, el tratamiento se puede continuar hasta las 48 semanas; si el ARNVHC no se vuelve negativo después de las 24 semanas, se suspenderá el tratamiento para observación.
2. Plan de tratamiento con IFNα ordinario combinado con ribavirina: IFNα 3mu ~ 5mu, inyección intramuscular o subcutánea una vez en días alternos, combinado con ribavirina oral 1000 mg/d, tratamiento recomendado durante 48 semanas.
3. Opciones de tratamiento para quienes no toleran las reacciones adversas de la ribavirina: se puede utilizar IFNα ordinario, IFN compuesto o PEG-IFN solos, con el mismo método anterior.
(2) El gen del ARN del VHC no es de tipo 1, o (y) cuantificación del ARN del VHC
1 combinado con un plan de tratamiento con ribavirina: PEG-IFN α-. 2a 180 μg, inyección subcutánea una vez por semana, combinado con ribavirina 800 mg/d, durante un total de 24 semanas.
2. Plan de tratamiento de IFNα ordinario combinado con ribavirina: inyección intramuscular o subcutánea de IFNα 3MU, 3 veces por semana, ribavirina combinada con 800 ~ 1000 mg/d, 24 ~ 48 semanas.
3. Opciones de tratamiento para quienes no toleran las reacciones adversas de la ribavirina: se pueden utilizar IFNα o PEG-IFNα ordinarios solos.
Nota: (1) La literatura extranjera informa sobre la inyección subcutánea de PEG-IFNα-2B (1,0 ~ 1,5 μg/kg) y PEG-IFNα-2a (180 μg) una vez a la semana, combinados con ribavirina oral durante 48 semanas. . (2) Cuando se utiliza la terapia ordinaria con IFNα, algunas personas utilizan la llamada "terapia de inducción", es decir, la inyección intramuscular de IFNα 3 mu ~ 5 mu todos los días durante 15 ~ 30 días y luego cambiar a 3 veces por semana. Estudios extranjeros han demostrado que los pacientes tienen una tolerancia reducida a este régimen y no está claro si se puede mejorar la eficacia (3) El valor de dosis de referencia de ribavirina: peso > 85 kg, 1200 mg/d; d es 65 ~ 85 kg; < 65 kg, 800 mg/d. La dosis eficaz de ribavirina informada en la literatura es >: 10,6 mg/kg de peso corporal.
(3) Tratamiento de pacientes que recaen o no tienen respuesta tras el tratamiento.
Para los pacientes que recaen después de recibir monoterapia con IFNα por primera vez, se pueden obtener tasas de RVS más altas (47%, 60%) al recibir nuevamente PEG-IFNα-2a o IFNα común combinado con ribavirina. Para los pacientes que son ineficaces con IFNα solo por primera vez, la tasa de RVS es menor (12% ~ 15% y 34% ~ 40%, respectivamente) cuando se tratan con IFNα común o PEG-IFNα-2a combinado con ribavirina. Para los pacientes que no responden o recaen después del primer tratamiento combinado con IFNα y ribavirina comunes, se puede probar el tratamiento con PEG-IFNα-2a combinado con ribavirina.
Reacciones adversas del tratamiento antiviral y sus métodos de tratamiento
(1) Las principales reacciones adversas del interferón alfa
son síndrome gripal, supresión de la médula ósea, Trastornos psiquiátricos, enfermedad de la tiroides, anorexia, pérdida de peso, diarrea, erupción cutánea, alopecia, inflamación aséptica en el lugar de la inyección.
1. Síndrome gripal: caracterizado por fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolores musculares, fatiga, etc. El IFNα se puede inyectar antes de acostarse o se pueden tomar analgésicos antiinflamatorios no esteroides junto con el IFNα para aliviar los síntomas similares a los de la gripe. A medida que avanza el tratamiento, estos síntomas se reducen o desaparecen gradualmente.
2. Mielosupresión: La mielosupresión transitoria se manifiesta principalmente por leucopenia y trombocitopenia en sangre periférica. Si el número absoluto de neutrófilos es ≤≤≤0,75×109/L/L y las plaquetas son <50×109/L, se debe reducir la dosis de IFNα nuevamente después de 1 a 2 semanas; Si se recupera, auméntela gradualmente hasta la cantidad original. Si el número absoluto de granulocitos es ≤≤≤0,50×109/L/L y las plaquetas son <30×109/L, se debe suspender el medicamento. Los pacientes con neutropenia significativa pueden ser tratados con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF).
3. Trastornos mentales: pueden manifestarse como depresión, paranoia, ansiedad severa y psicosis. Entre ellos, la depresión es una reacción adversa común durante el tratamiento con IFNα y los síntomas pueden variar desde irritabilidad hasta depresión grave. Por lo tanto, se debe evaluar el estado mental del paciente antes de usar IFNα y se debe observar estrechamente al paciente durante el tratamiento. Los antidepresivos pueden reducir este efecto adverso. Para aquellos con síntomas graves, se debe suspender el IFNα de inmediato.
4.IFN α puede inducir la producción de autoanticuerpos, incluidos anticuerpos antitiroideos, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antiinsulina. En la mayoría de los casos, no hay manifestaciones clínicas evidentes. Algunos pacientes pueden tener enfermedad de la tiroides (hipotiroidismo o hipertiroidismo), diabetes, trombocitopenia, anemia hemolítica, psoriasis, vitíligo, artritis reumatoide y síndrome similar al lupus eritematoso sistémico. En casos severos, se debe suspender el medicamento.
5. Otras reacciones adversas raras: incluyendo daño renal (nefritis intersticial, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda, etc.), complicaciones cardiovasculares (arritmia, cardiopatía isquémica e infarto de miocardio), etc.), retinopatía, pérdida de audición y neumonía intersticial, etc. Cuando se produzcan las reacciones anteriores, se debe suspender el tratamiento.
(2) Las principales reacciones adversas de la ribavirina
Las principales reacciones adversas de la ribavirina son la hemólisis y la teratogénesis.
1. Detección oportuna de anemia hemolítica: Se deben realizar pruebas hematológicas periódicamente, incluyendo hemoglobina, recuento de glóbulos rojos y recuento de reticulocitos. La insuficiencia renal puede causar hemólisis grave y la ribavirina debe estar contraindicada. Cuando la Hb desciende a ≤100 g/L, se debe reducir la dosis; cuando la Hb es ≤80 g/L, se debe suspender el medicamento.
2. Efectos teratogénicos: Tanto los pacientes masculinos como femeninos deben tomar medidas anticonceptivas durante el tratamiento y dentro de los 6 meses posteriores a la interrupción del fármaco.
3. Otras reacciones adversas: La ribavirina también puede provocar náuseas, piel seca, picor, tos e hiperuricemia.
Monitoreo y seguimiento de pacientes con hepatitis C
(1) Seguimiento de pacientes que reciben tratamiento antiviral
1. : Antes del tratamiento, se deben evaluar la función hepática y renal, la rutina sanguínea, la función tiroidea, el nivel de azúcar en la sangre y la rutina urinaria. En el primer mes después de iniciar el tratamiento, se deben realizar análisis de sangre una vez a la semana, luego una vez al mes hasta los 6 meses y luego una vez cada 3 meses.
2. Pruebas bioquímicas: la ALT se evaluará mensualmente durante el tratamiento y una vez cada dos meses dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento. Incluso si la hepatitis C no se elimina, se debe controlar la ALT con regularidad.
3. Examen virológico: El ARN del VHC se determina después de 3 meses de tratamiento; el ARN del VHC también debe detectarse al final del tratamiento y 6 meses después del mismo.
4. Monitoreo de reacciones adversas: Todos los pacientes deben someterse a pruebas de función tiroidea cada 6 meses durante el tratamiento y cada 3-6 meses después del mismo. Si la función tiroidea es anormal antes del tratamiento, se debe evaluar la función tiroidea mensualmente. Para pacientes de edad avanzada, se debe realizar un examen de electrocardiograma y una evaluación de la función cardíaca antes del tratamiento. El estado mental debe evaluarse periódicamente, especialmente en pacientes con depresión evidente y tendencias suicidas, se debe suspender la medicación y se debe administrar protección personal.
(2) Realizar el seguimiento de los pacientes que no tienen indicaciones ni contraindicaciones para el tratamiento y no están dispuestos a recibir tratamiento antiviral.
1. Biopsia de hígado: si no hay daño o hay un daño leve, la posibilidad de progresión de la enfermedad hepática es muy pequeña, pero aún así se debe realizar cada 2