¿Estadificación y tratamiento del cáncer de cuello uterino?
El diagnóstico del estadio ⅰa 1 y del estadio ⅰA2 se basa en el examen microscópico del tejido resecado, preferentemente mediante biopsia por conización cervical. El tejido resecado debe contener todas las lesiones. Independientemente de si la lesión primaria es epitelio superficial o epitelio glandular, la profundidad de la invasión no debe exceder los 5 mm por debajo de la membrana basal epitelial y la extensión horizontal no debe exceder los 7 mm. La afectación de áreas vasculares como venas y vasos linfáticos no puede cambiar. la estadificación, pero debe registrarse especialmente porque afectará las decisiones de tratamiento. Las lesiones más grandes son IB. Clínicamente, a menudo es imposible estimar si el cáncer de cuello uterino se ha diseminado al cuerpo uterino, por lo que se ignorará la diseminación del cuerpo uterino. Corto y duro, pero sin nódulos, el tejido parametrial se convierte en una lesión fija en la pared pélvica, que es IIb. Debido a que es difícil determinar si el tejido parametrial liso y duro es una infiltración cancerosa o una inflamación mediante el examen clínico, solo cuando el El tejido parametrial se vuelve nodular. Solo se puede clasificar como estadio III cuando se fija en la pared pélvica o cuando el propio tumor se extiende hasta la pared pélvica.
Los casos clasificados como Estadio I o II según otros exámenes deben clasificarse como Estadio III si se produce hidronefrosis o insuficiencia renal debido a una estenosis ureteral causada por una infiltración del cáncer.
Los pacientes con edema vesicular no deben clasificarse en estadio IV. Mediante examen rectovaginal se encuentra que existen protuberancias o depresiones en la pared de la vejiga y masas fijas, que son signos de afectación submucosa de la vejiga. Si se encuentran células malignas en el líquido de lavado de la vejiga, se requiere un examen histológico adicional para confirmar el diagnóstico antes de que pueda considerarse estadio IVa.
(1) Carcinoma mínimamente invasivo. El diagnóstico de cáncer de cuello uterino sólo puede realizarse después de una biopsia de conización cervical con márgenes negativos, o después de una traquelectomía o histerectomía total. Si se trata de lesiones similares a epitelioma cervical (CIN) o cáncer invasivo con márgenes de conización cervical positivos, la conización cervical debe realizarse nuevamente o tratarse de acuerdo con la etapa ⅰb 1.
Se debe realizar una colposcopia para descartar neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) asociada antes de determinar el tratamiento.
IA1 recomienda histerectomía abdominal o vaginal. Si al mismo tiempo hay neoplasia intraepitelial vaginal, se debe extirpar el segmento vaginal correspondiente.
Si la paciente desea tener hijos, es factible la conización cervical y se realizan citologías cervicales de seguimiento a los 4 y 10 meses de la cirugía. Si ambas citologías cervicales son negativas, se realizará una citología cervical anualmente.
El cáncer de cuello uterino en estadio IA2 definitivamente tiene la posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos, y el plan de tratamiento debe incluir la disección de los ganglios linfáticos pélvicos.
El tratamiento recomendado es la histerectomía extensa modificada (histerectomía tipo II) más linfadenectomía pélvica. Si no hay invasión linfovascular, se puede considerar la histerectomía extrafascial y la linfadenectomía pélvica.
Quienes quieran preservar su fertilidad pueden elegir: biopsia de conización cervical extensa más linfadenectomía extraperitoneal o laparoscópica; resección cervical extensa más linfadenectomía extraperitoneal o laparoscópica.
El seguimiento utiliza principalmente examen citológico. Se realizaron citologías anualmente a los 4 y 10 meses después de la cirugía.
(2) Cáncer invasivo. Tras la evaluación inicial, las lesiones macroscópicas deben confirmarse mediante biopsia. La evaluación inicial incluye examen clínico (bajo anestesia si es necesario), colposcopia para descartar VAIN y comprensión de los síntomas clínicos relevantes, incluidos los síntomas relacionados con la vejiga y el recto. Se puede utilizar cistoscopia o colonoscopia para evaluar la vejiga o el recto. Son necesarias una radiografía de tórax y una evaluación renal (que puede incluir ecografía renal, pielografía intravenosa, tomografía computarizada o resonancia magnética). Los exámenes de CT, MRI y/o PET pueden mostrar diseminación sistémica y de ganglios linfáticos.
Las complicaciones aumentan cuando se combinan cirugía y radioterapia. Para reducir la incidencia de complicaciones, se debe evitar la combinación de cirugía extensa y radioterapia en el régimen de tratamiento inicial. En pacientes jóvenes, los ovarios se pueden conservar. Si se requiere radioterapia después de la cirugía, se deben suspender fuera de la cavidad pélvica. En casos especiales se puede realizar una histerectomía vaginal extensa y una linfadenectomía pélvica laparoscópica.
Después de una cirugía radical, el riesgo de recurrencia aumenta en las siguientes condiciones: ganglios linfáticos positivos, útero positivo y márgenes quirúrgicos positivos. Estos pacientes que recibieron radiación y quimioterapia concurrentes (5-FU más cisplatino o cisplatino solo) tuvieron tasas de supervivencia más altas que aquellos que recibieron radiación sola.
También se puede observar un mayor riesgo de recurrencia en pacientes sin afectación de los ganglios linfáticos pero con tumores grandes, que afectan la zona vascular (CLS) y se extienden más allá del estroma cervical (1/3). La irradiación externa pélvica total auxiliar posoperatoria puede reducir la tasa de recurrencia local y mejorar la tasa de supervivencia libre de enfermedad (SSP), especialmente en el caso del adenocarcinoma o el carcinoma adenoescamoso.
Evidencia de nivel A Diámetro del tumor > 4 cm; las medidas de tratamiento inicial incluyen: quimiorradioterapia; histerectomía extensa y disección de ganglios linfáticos pélvicos bilaterales generalmente requieren radioterapia adyuvante posoperatoria (tres ciclos de quimioterapia de infusión rápida a base de platino), seguida de histerectomía extensa y ganglios linfáticos pélvicos; disección ganglionar con o sin radiación adyuvante posoperatoria o quimiorradioterapia.
El método de tratamiento más utilizado es la irradiación pélvica externa más braquiterapia intracavitaria, y la quimioterapia basada en platino se utiliza una vez por semana. La dosis recomendada de radioterapia es de 85 a 90 Gy para el punto A y de 55 a 60 Gy para el punto B.
El cisplatino (40 mg/m2) se utiliza semanalmente durante la irradiación externa pélvica. Los pacientes con ganglios linfáticos ilíacos comunes o paraaórticos positivos deben considerar ampliar el alcance de la radioterapia. Actualmente existen pocos datos sobre la toxicidad de la quimioterapia y la radioterapia prolongada concurrentes.
Debido al enorme tamaño del tumor, es más probable que se necesite radioterapia adyuvante. La afectación vascular extensa y la infiltración del cáncer en un tercio del estroma cervical son factores de alto riesgo de recurrencia local. Los pacientes de alto riesgo con ganglios linfáticos negativos pueden tratarse con radioterapia pélvica completa o radioterapia pélvica de área pequeña. Los pacientes con ganglios linfáticos ilíacos comunes y ganglios linfáticos paraaórticos positivos pueden recibir radioterapia ampliada con o sin quimioterapia.
Los datos de ensayos aleatorios sugieren que la quimioterapia neoadyuvante preoperatoria basada en platino es superior a la radioterapia inicial. Actualmente no hay datos que comparen la eficacia de la quimiorradiación concurrente y la quimioterapia neoadyuvante preoperatoria.
(3) Cáncer de cuello uterino avanzado (incluidos los estadios ⅱB, ⅲ y ⅳA). El tratamiento inicial estándar es la radioterapia, que incluye radiación pélvica externa y braquiterapia intracavitaria combinada con quimioterapia concurrente.
En pacientes en estadio IV a, especialmente aquellas con fístula vesicovaginal o fístula rectovaginal, el tumor aún no ha invadido la pared pélvica. La resección de órganos pélvicos es una opción de tratamiento inicial.