Póliza de seguro médico para pacientes ambulatorios de la provincia de Shandong
Las "Medidas de seguro médico básico para los empleados de la ciudad de Jinan" (en adelante, las "Medidas") fueron discutidas y adoptadas en la 47ª reunión ejecutiva del gobierno municipal el 22 de marzo de 2014, y fueron oficialmente promulgado e implementado en abril de 2014. Se formularon y publicaron simultáneamente varios documentos de respaldo, como las "Reglas detalladas para la implementación de las medidas" y las "Medidas para la coordinación de las clínicas ambulatorias generales".
¿Qué cambios traerá la implementación de estas nuevas políticas a los 6,5438 millones de empleados asegurados de la ciudad? Para facilitar que la mayoría de los empleados asegurados comprendan mejor la normativa pertinente, la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social ha interpretado las cuestiones pertinentes una por una.
Cambio 1: Los servicios ambulatorios generales se pueden reembolsar, con un pago mensual de 14 yuanes, y el reembolso máximo por servicios ambulatorios durante todo el año es de 2.400 yuanes.
En la póliza original, los gastos médicos generales ambulatorios del asegurado (excepto enfermedades sujetas a regulación) corrían a cargo del individuo. Desde la perspectiva del principio de correspondencia de derechos y obligaciones, es injusto, lo que también conduce a problemas como la "multitud de personas" entre los asegurados. Después de la implementación de la agrupación para pacientes ambulatorios, los gastos médicos incurridos por los asegurados en clínicas ambulatorias generales se incluirán en el alcance del reembolso agrupado. Mediante la coordinación de los servicios ambulatorios generales, la hospitalización y el tratamiento ambulatorio, se ha formado un sistema de pago del seguro médico básico relativamente completo. Las prestaciones del seguro médico se han ampliado a todos los asegurados y todas las enfermedades se han incluido en el alcance del pago global, lo que ha mejorado el nivel de seguridad médica en nuestra ciudad y ha promovido la equidad social.
En la actualidad, de acuerdo con el principio de que "el asegurado disfruta de las prestaciones del seguro médico en el mismo mes y en el mes siguiente", el asegurado comienza a pagar los fondos generales de coordinación ambulatoria en abril, y comienza a elegir las instituciones médicas designadas a mediados o finales de abril. Disfrute de beneficios relevantes a partir de ahora. El tiempo para seleccionar las instituciones médicas designadas se notificará más adelante.
Cambio 2: Se ha reducido el número de enfermedades sectarias y se ha implementado el "método antiguo" para las 12 enfermedades canceladas.
Después de la implementación de la coordinación ambulatoria, los beneficios ambulatorios del seguro médico de los empleados de nuestra ciudad tienen dos formas de protección: “reglas internas” y “coordinación ambulatoria”. A juzgar por la futura división de funciones, la dirección principal es resolver el problema de reembolso del tratamiento ambulatorio de enfermedades comunes, enfermedades frecuentes y otras "enfermedades menores" mediante la coordinación ambulatoria, y resolver el problema de reembolso del tratamiento ambulatorio de algunas enfermedades especiales. enfermedades y "enfermedades graves" mediante normas departamentales.
Por este motivo, para aquellas enfermedades que pueden curarse mediante coordinación ambulatoria y cubrir básicamente las necesidades a costes relativamente bajos (entre ellas: corea, bronquitis crónica, hipertiroidismo, gota, artrosis (mano, cadera), rodilla osteoartritis), atrofia cerebral, hipotiroidismo (primario), litiasis (sistema urinario, sistema digestivo), enfermedades del sistema digestivo (sistema digestivo), para las 12 enfermedades canceladas se implementará el "enfoque de vejez", Los beneficios para los asegurados las personas que hayan pasado la identificación antes de la implementación de las nuevas "Medidas" permanecerán sin cambios a partir del 1 de abril, ya no se aceptarán nuevas solicitudes de identificación para estos 12 tipos de enfermedades y los asegurados podrán disfrutar del tratamiento ambulatorio general; política de coordinación. /p>
Cambio 3: Los fondos de la cuenta personal de los jubilados están “garantizados”, y el monto de la transferencia original permanecerá sin cambios si excede el “límite máximo
En el “integrado”. Según el marco, las políticas de cuentas personales y las políticas de tratamiento ambulatorio están interrelacionadas. Antes de la implementación del sistema de seguro médico para pacientes ambulatorios, las cuentas personales desempeñaban un papel importante para garantizar el tratamiento médico ambulatorio. Después de la implementación del sistema de seguro médico para pacientes ambulatorios. se ha reducido el reembolso del tratamiento para los asegurados y se ha reducido la carga personal. La presión para pagar el fondo mancomunado ha aumentado de acuerdo con el requisito del país de “explorar el establecimiento gradual de un sistema mancomunado de seguro médico para empleados para pacientes ambulatorios mediante ajustes en las cuentas personales. ”, las nuevas “Medidas” realizan los ajustes apropiados a las reglas de transferencia y continuación de las cuentas personales de los jubilados de acuerdo con el principio de “deducir el dinero primero y luego garantizar el mínimo” El principio de inclinarse hacia los grupos desfavorecidos y mejorar la transferencia. y nivel de continuidad de los grupos de bajos ingresos.
La nueva política estipula que los fondos de la cuenta personal de los jubilados se asignarán de acuerdo con el 4% de su pensión básica mensual (jubilación), y se implementará una garantía mínima. Entre ellos, si el monto de la transferencia mensual es inferior a 50 yuanes para los menores de 60 años, se computará como 50 yuanes, con un máximo de 170 yuanes para los mayores de 60 años y menores de 70 años, si es mensual; el monto de la transferencia es inferior a 60 yuanes, se contará como 60 yuanes, con un máximo de 190 yuanes para los mayores de 70 años. Si el monto de la remesa mensual es inferior a 70 yuanes para los menores de 80 años, se contará; como 70 yuanes, con un máximo de 220 yuanes, si el monto de la transferencia mensual es inferior a 80 yuanes, se contabilizará como 80 yuanes, con un máximo de 220 yuanes, para los mayores de 90 años, las transferencias mensuales no excederán los 220 yuanes; Si el monto es inferior a 90 yuanes, se transferirán 90 yuanes y el monto máximo no excederá los 220 yuanes.
El "límite superior garantizado" se refiere al estándar después de deducir el fondo general para pacientes ambulatorios. de 10 yuanes y el gran subsidio médico de 8 yuanes.
Para los asegurados que hayan disfrutado de los beneficios del seguro médico básico para jubilados antes de la implementación de las "Medidas", si sus remesas mensuales desde sus cuentas personales son superiores al tope para el grupo de edad correspondiente, sus remesas se mantendrán en los estándares cuando se implementaron las "Medidas".
Cambio 4: Se ha aumentado el límite máximo de pago. Los gastos médicos máximos incurridos por el asegurado dentro del alcance del pago general dentro de un año médico son 440.000 yuanes.
Las "Medidas" aumentan el límite máximo de pago por enfermedades hospitalarias y ambulatorias de 4 a 6 veces el salario promedio de los empleados de la ciudad el año pasado. Por ello, la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social también emitió el "Aviso de Anuncio del Límite Máximo de Pago de la Caja del Seguro Médico Básico de los Empleados", el cual determinó que a partir del 1 de abril de 2004, el límite máximo de pago por enfermedades hospitalarias y ambulatorias del Fondo de Seguro Médico Básico para Empleados será de 90.000 RMB. Se ha aumentado a 240.000 yuanes, y el límite máximo de pago del seguro médico de los empleados de Jinan ha alcanzado los 440.000 yuanes, protegiendo mejor la atención médica.
Cambio 5: El año del seguro médico ha cambiado, en consonancia con el año natural.
Según la póliza original, el año de seguro médico es del 1 de abril al 31 de marzo del año siguiente. En las nuevas "Medidas", el año del seguro médico se ajusta de 65438 + 1 de octubre a 65438 + 31 de febrero, lo que es consistente con el año natural y el año contable. Este ajuste significa que solo quedan 9 meses del año de seguro médico 2014 (las prestaciones ambulatorias son solo 8 meses). Para garantizar el tratamiento médico de los asegurados, las enfermedades estipuladas para pacientes ambulatorios, el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo para los servicios ambulatorios se ajustarán temporalmente de manera proporcional, y el próximo año se restablecerá el estándar de pago completo. (Consulte la tabla a continuación)
Para enfermedades ambulatorias, el estándar de pago mínimo y el límite máximo de pago dentro del año de coordinación ambulatoria se ajustarán temporalmente de manera proporcional.
Cambio 6: Se ha ajustado el proceso de liquidación externa. Si la institución médica seleccionada por el asegurado está incluida en la plataforma provincial de liquidación en línea externa, se puede lograr una liquidación en tiempo real.
Con el fin de adaptarse a las exigencias de la provincia en materia de liquidación remota en línea, las "Medidas" ajustan el proceso de liquidación de costes para personas trasladadas a hospitales de otros lugares, personal de larga duración destinado en el extranjero, jubilados reasentados en otros lugares, y residentes temporales de hospitales de emergencia en otros lugares. Hay tres situaciones específicas:
Para las personas aseguradas que necesitan ser trasladadas a otros lugares para recibir tratamiento, las instituciones médicas designadas de tercer nivel o las instituciones médicas especializadas designadas por encima del nivel municipal organizarán consultas de expertos y harán sugerencias. y las instituciones médicas designadas gestionarán el seguro médico. El departamento completa el formulario de registro de transferencia de referencia.
Si el traslado fuera del sitio es a una institución médica con liquidación instantánea en la red externa, el asegurado debe llevar el formulario de registro de derivación y traslado a la agencia de seguro social para su registro, y el médico los gastos se liquidarán inmediatamente después del alta; no pertenecen a la red externa para la liquidación instantánea. Para las instituciones médicas, los gastos médicos serán pagados por el asegurado primero. Después del alta, la unidad de gestión informará de inmediato los gastos médicos. a la agencia de seguro social con el formulario de registro de referencia, recibos de gastos válidos, una copia de la primera página del historial médico, una copia de las órdenes del médico y un resumen de los detalles de los gastos a reembolsar.
Si el asegurado no completa los procedimientos pertinentes según lo requerido y se traslada a otro hospital por su cuenta, el fondo general no cubrirá sus gastos médicos.
Para el personal a largo plazo destinado en el extranjero y los jubilados reasentados en otros lugares, la unidad de gestión deberá acudir a la agencia de seguro social para obtener el reembolso basándose en recetas de pacientes ambulatorios, registros médicos, recibos de gastos válidos y listas de gastos.
Para el personal extranjero a largo plazo y los jubilados que están hospitalizados en instituciones médicas en el extranjero, si la institución médica seleccionada es una institución médica remota en línea con liquidación instantánea, la persona asegurada deberá registrarse en la agencia de seguro social cuando es hospitalizado liquidación inmediata de gastos médicos; para las instituciones médicas que no pertenecen a instituciones médicas de liquidación instantánea en línea externas, los gastos médicos serán pagados por el asegurado primero. Después del alta, la unidad de gestión informará de inmediato al público. documentos de gastos válidos, una copia de la primera página del historial médico, una copia de la orden del médico y un resumen de los detalles de los gastos de las agencias de seguros.
Si un asegurado es hospitalizado temporalmente debido a una emergencia en otros lugares, solo se le podrán reembolsar los gastos médicos en una de las instituciones médicas. Si existen recibos de gastos médicos de múltiples instituciones médicas, se deberán adjuntar los certificados de remisión correspondientes. El asegurado debe notificar inmediatamente a la unidad de gestión después de su ingreso en el hospital, y la unidad de gestión debe notificar por escrito a la agencia de seguro social dentro de los cinco días hábiles posteriores a su ingreso en el hospital. Los gastos médicos son pagados por adelantado por el asegurado. Después del alta, la unidad de gestión deberá presentar recibos de gastos válidos, copia de la primera página de la historia clínica, copia de las órdenes del médico, resumen del detalle de gastos, copia del registro de admisión, copia de las hojas de inspección pertinentes. y otros materiales a la agencia de seguro social para su reembolso de manera oportuna.
Cambio 7: Las infracciones se detallan más y las sanciones aumentan aún más.
Las "Medidas" prohíben el comportamiento de empleadores, asegurados, instituciones médicas y farmacias minoristas, y estipulan las responsabilidades legales correspondientes.
Para los empleadores o individuos que defraudan los beneficios del seguro médico básico, las "Medidas" requieren que el departamento administrativo del seguro social les ordene devolver los fondos del seguro médico básico defraudados e imponer una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces el monto. defraudado.
Las instituciones médicas designadas, las farmacias minoristas y su personal deben implementar estrictamente el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, los artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago. Cuando se utilicen medicamentos y materiales fuera del alcance del catálogo de seguro médico básico para el asegurado o se presten servicios fuera del alcance del catálogo de seguro médico básico, se deberá obtener previamente el consentimiento del asegurado. Si cualquier violación de estas regulaciones causa pérdidas económicas a las personas aseguradas, las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas serán responsables de la compensación.
Para 8 tipos de comportamiento, como el tratamiento médico excesivo en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas, y el retiro de cuentas personales de personas aseguradas, se estipula que la agencia de seguro social no pagará los gastos médicos incurridos por las infracciones y las que ya hayan sido pagadas. El departamento administrativo del seguro social impondrá una multa no inferior a dos veces pero no superior a cinco veces el monto defraudado si las circunstancias son graves, se cancelará la calificación designada;
Nota especial: los empleados flexibles que pagan el 5,5% de las primas del seguro médico deben depositar 14 yuanes en sus tarjetas bancarias cada mes.
A partir de este mes, las clínicas generales para pacientes ambulatorios deberán recaudar fondos a razón de 10 yuanes al mes, y la asistencia médica a gran escala se ha incrementado de 4 a 8 yuanes al mes, lo que significa que los asegurados Los empleados deben pagar 14 yuanes al mes. De conformidad con las reglamentaciones pertinentes, los asegurados (incluidos los jubilados) que hayan establecido cuentas personales para el seguro médico básico deberán hacer que la agencia de seguro social retenga directamente los fondos del fondo del seguro médico básico para los empleados que no hayan establecido cuentas personales para el seguro médico básico; El seguro pagará de acuerdo con el pago estándar anterior. La Oficina Municipal de Seguridad Social recuerda a los asegurados que no han establecido cuentas personales (principalmente empleados flexibles que pagan primas de seguro médico a una tasa del 5,5%) que depositen fondos suficientes en sus tarjetas bancarias personales para evitar fallas en las deducciones por falta de fondos y dar les causará problemas innecesarios, como pagos atrasados o afectar el disfrute de los beneficios.
¡Gracias por leer!
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.