Si usted tiene una enfermedad grave, la compañía de seguros no pagará.
▉La enfermedad grave no puede dar lugar a compensación.
En la actualidad, las cláusulas de seguro de enfermedades críticas utilizadas por varias compañías de seguros se basan en los "Estándares unificados para la definición y uso de enfermedades en seguros de enfermedades críticas" formulados por la Sociedad de Seguros de China y la Sociedad Médica China. Colegio de Médicos en 2007. Estipula 25 cláusulas tipo para enfermedades críticas comunes y se compromete a cubrir las primeras 6 cláusulas.
Desde entonces, el número de enfermedades críticas introducidas por diversas compañías de seguros ha aumentado en función de estos 25 tipos. Muchas empresas también incluyen cláusulas de enfermedades menores en sus coberturas, y existen hasta 50 o 70 tipos de coberturas de seguro de enfermedades críticas. Cabe señalar que, excepto estos 25 tipos, otras enfermedades graves y menores no son definiciones estándar. Para las enfermedades menores, la compañía de seguros determina los estándares de compensación a su propia discreción.
La definición de dolencias es algo que cada empresa puede dominar por sí sola. Entonces, si sufres 25 enfermedades críticas que deben estar aseguradas, ¿significa eso que definitivamente podrás reclamar una indemnización? La respuesta es no, porque la medicina de seguros y la medicina clínica son diferentes.
Tomemos como ejemplo el “infarto agudo de miocardio” del usuario de Zhihu. También es una enfermedad común en la vida diaria y es una de las 25 enfermedades graves estándar. Sin embargo, un certificado de diagnóstico emitido por un médico no da necesariamente derecho a indemnización.
El periodista comprobó las definiciones de infarto de miocardio en las cláusulas del seguro de enfermedades críticas de muchas compañías de seguros, y el contenido era completamente consistente: el infarto agudo de miocardio es una enfermedad grave estipulada en el contrato. El infarto agudo de miocardio aquí se refiere a la necrosis parcial del miocardio causada por la oclusión de la arteria coronaria que resulta en un suministro de sangre insuficiente al área correspondiente. Deben cumplirse al menos tres de las siguientes condiciones:
1. Manifestaciones clínicas típicas, como dolor torácico agudo.
2. Los cambios recientes en el electrocardiograma sugieren un infarto agudo de miocardio; >
3. Aumento diagnóstico de enzimas cardíacas o troponina, o presentación de cambios dinámicos compatibles con infarto agudo de miocardio.
4 90 días después del inicio, se confirma función ventricular izquierda reducida, como la izquierda; fracción de eyección ventricular inferior a 50 .
A juzgar por las capturas de pantalla del certificado médico enviado por los usuarios de Zhihu, las condiciones del segundo y tercer reclamo son controvertidas, pero la cuarta condición obviamente no se cumple. Si sigue las condiciones de compensación de la compañía de seguros, realmente no es fácil obtener una compensación.
▉El infarto cerebral no compensa las secuelas del ictus.
La definición oficial de 25 enfermedades importantes incluye "secuelas de un accidente cerebrovascular". Al ver este nombre, muchas personas pensarán primero en el infarto cerebral, que es una enfermedad común en la vida diaria. Según entiende el periodista, las definiciones de seguro son completamente diferentes, por lo que a menudo surgen disputas sobre reclamaciones.
Chen Kang, un asegurador con experiencia médica, dijo a los periodistas que el infarto cerebral y las secuelas de un accidente cerebrovascular son dos definiciones diferentes en los seguros, y que la principal diferencia es el grado. Muchos pacientes con infarto cerebral pueden recuperarse después de un período de tratamiento. Tomando como ejemplo el infarto lacunar, alrededor del 80% de los pacientes no recaerán en 5 años. Si se detecta temprano, la posibilidad de una recuperación completa después de la cirugía es muy alta y no se considera una enfermedad importante. Las secuelas del accidente cerebrovascular son un infarto cerebral grave y el paciente desarrolla una discapacidad funcional después de un tiempo, que está cubierto por las reclamaciones del seguro.
Tomemos como ejemplo la insuficiencia renal crónica. Los síntomas leves no están cubiertos por la reclamación. Debe alcanzar la etapa de uremia, someterse a un tratamiento de diálisis regular durante al menos 90 días después del diagnóstico o someterse a una cirugía para cumplir con los requisitos de pago.
Además, entre los tumores cerebrales, no están cubiertos los tumores hipofisarios, los quistes cerebrales y las enfermedades cerebrovasculares. En el trabajo clínico, la incidencia de adenoma hipofisario es muy alta.
“De hecho, la definición de seguro de enfermedades críticas siempre se ha basado en el principio de los 'tres máximos'”. Chen Kang dijo a los periodistas que los “tres máximos” son alta mortalidad, altos costos de tratamiento y alta morbilidad. . Una misma enfermedad, si no es grave, no se considera enfermedad grave. La medicina clínica resuelve problemas individuales, mientras que la definición de medicina de seguros se basa en la ley de los grandes números. Sin normas estrictas y uniformes no se pueden calcular las tarifas.
▉Las reclamaciones por tumores malignos tienen diferentes condiciones.
Tomemos el cáncer como ejemplo. Definitivamente es una enfermedad importante en la cognición diaria de las personas y se puede tratar de forma natural. Este no es el caso.
No todos los cánceres son compensados. El periodista preguntó sobre las condiciones de las reclamaciones por cáncer de varias empresas y el carcinoma in situ no estaba incluido en las reclamaciones. Al respecto, la aseguradora dijo a los periodistas que la explicación científica es que el carcinoma in situ se refiere a un tumor maligno epitelial limitado a la piel o las mucosas, que aún no ha invadido los tejidos circundantes a través de la membrana basal debajo de la piel o las mucosas. Este tipo de cáncer no hace metástasis, por lo que la tasa de curación es relativamente alta. Por ejemplo, la tasa de curación del cáncer de colon in situ puede alcanzar entre el 80 y el 90%, y la tasa de curación del cáncer de hígado in situ no es inferior al 50%. Según el principio de los "tres máximos" de las reclamaciones de seguros por enfermedades críticas, el carcinoma in situ no cumple los requisitos.
El reportero conoció que una de las actuales condiciones de reclamación del seguro de enfermedades críticas por tumores malignos requiere que un médico la confirme mediante una biopsia patológica. Muchos asegurados tienen dudas al respecto. ¿No pueden reclamar sin un diagnóstico por etapas?
Un asegurador senior dijo a los periodistas que, para muchos tumores malignos, las biopsias son la base para el diagnóstico de muchos médicos. Y desde el punto de vista del paciente, es difícil para el paciente y su familia aceptar que se clasifique como un tumor maligno sin biopsia.
Sin embargo, las reclamaciones de seguro por enfermedades críticas por cáncer no necesariamente tienen que basarse en porciones. Fuentes de la compañía de seguros dijeron a los periodistas que si no se puede dividir, considerando la alta probabilidad, se puede resolver un reclamo. Por ejemplo, el coriocarcinoma en mujeres puede confirmarse sobre la base de la patología. También hay algunos cánceres que son curables y se pueden hacer afirmaciones. Por ejemplo, para el cáncer de tiroides, la tasa de curación después de la cirugía es bastante alta y también está cubierta por reclamaciones por enfermedades críticas.
▉¿Puede el seguro de enfermedades críticas ser más fácil de usar?
En la discusión sobre Zhihu, algunos médicos profesionales dijeron que hay muchos detalles que se pueden "seleccionar" en las reclamaciones de seguros por enfermedades críticas.
Por ejemplo, los médicos definen "secuelas de la encefalitis" como: disfunción permanente del sistema nervioso, lo que significa que 180 días después del diagnóstico de la enfermedad, aún existen uno o más de los siguientes trastornos: uno o más Pérdida completa de la función de las extremidades; pérdida completa de la función del habla o de la función de deglución; pérdida completa de la autonomía en la vida. Puede parecer fácil obtener una compensación simplemente cumpliendo una de las cláusulas, pero en realidad el ictus se puntúa evaluando la fuerza muscular, lo cual es "completamente" imposible de lograr. Varias definiciones de "completo" llevan la condición del paciente al extremo. Además, existen muchas restricciones similares sobre las condiciones de reclamación de seguros para el síndrome de Parkinson grave, daños graves a las neuronas motoras y otras enfermedades. Las enfermedades graves se pueden solucionar siempre que cumplan con los estándares. La clave para la solución es si cumplen con la gravedad de la enfermedad.
El seguro de enfermedad crítica tiene la función de brindar ayuda oportuna en situaciones extremas, pero limita el concepto de enfermedad crítica a más personas. Actualmente nuestro país sigue la definición de seguro de enfermedades críticas del año 2007, que ya cumple 10 años. Con el desarrollo de la tecnología médica, la fijación de términos también debe adaptarse a los tiempos. Por ejemplo, en el pasado, muchas reclamaciones por enfermedades críticas estaban condicionadas a la cirugía, pero ahora algunas enfermedades críticas también se pueden tratar con técnicas mínimamente invasivas. Aunque no causará grandes daños al organismo, el coste del mismo tratamiento no es barato. ¿Se puede resolver esta situación? Muchos han pedido que se definan las condiciones del seguro de enfermedades críticas para adaptarse a los tiempos y ser más humanos.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.