Póliza de seguro médico para el nuevo sistema médico cooperativo rural en la provincia de Shandong
El aviso exige mejorar el mecanismo de pago del seguro médico, mejorar el mecanismo de ajuste de intereses, guiar al público a buscar tratamiento médico de manera ordenada, motivar a los hospitales para usar los medicamentos de manera racional y controlar los costos, tratar y derivar racionalmente a los pacientes y estimular a las instituciones médicas para que estandaricen el comportamiento y controlen los costos de motivación endógena.
Al mismo tiempo, mejoraremos el mecanismo de financiación del seguro médico y de ajuste de prestaciones, estableceremos gradualmente un mecanismo de financiación del seguro médico básico estable y sostenible que sea coherente con el nivel de desarrollo económico y social y la asequibilidad de los servicios. todas las partes, y mejorar el mecanismo de financiación del seguro médico básico que sea coherente con el nivel de financiación del mecanismo de ajuste de las prestaciones del seguro médico básico. Es necesario mejorar el sistema de seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales.
En términos de acelerar la red nacional de seguro médico básico y la liquidación directa de tratamientos médicos en diferentes lugares, el aviso exige que el próximo año se realizará la liquidación directa de los gastos hospitalarios de los jubilados reasentados en diferentes lugares de las provincias. Básicamente realizado A finales de 2017, la liquidación directa de los gastos de hospitalización de los jubilados que cumplan con las condiciones de derivación se realizará básicamente de forma directa.
Además, el aviso también propone mejorar el mecanismo de gestión del seguro médico, acelerar el establecimiento de un sistema de compensación del personal que se ajuste a las características de la industria médica y movilizar el entusiasmo y la creatividad del personal médico.
17 provincias han implementado una gestión unificada de los recursos humanos y la seguridad social a través del seguro médico universal.
Desde la emisión de las "Opiniones del Consejo de Estado sobre la integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales", ocho provincias (regiones y municipios autónomos), incluidas Hebei, Hubei, Mongolia Interior, Jiangxi, Xinjiang, Beijing, Hunan y Guangxi han emitido documentos oficialmente. Elaborar planes y arreglos para la integración del sistema de seguro médico para los residentes urbanos y rurales de la provincia y completar las tareas requeridas por el Consejo de Estado en la primera mitad del año. programado.
Las ocho provincias antes mencionadas han elaborado planes y arreglos para promover integralmente el sistema de integración a partir de la consideración general de la "trinidad" de enderezar el sistema, integrarlo y mejorar la eficiencia. En primer lugar, se propone claramente que las funciones de gestión del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural asumidas por el departamento de salud y planificación familiar y las funciones de gestión del seguro médico de los residentes urbanos gestionadas por el departamento de recursos humanos y seguridad social se fusionen y unifiquen. En segundo lugar, de acuerdo con los requisitos de las "Seis Unificaciones" del documento del Consejo de Estado, es necesario establecer de manera integral un sistema de seguro médico básico unificado para los residentes urbanos y rurales integrando los dos sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo sistema rural. atención médica cooperativa. En tercer lugar, se aclararon la división de tareas, el cronograma y la hoja de ruta del trabajo de integración y se plantearon requisitos específicos para garantizar que el trabajo de integración se desarrolle sin problemas y de manera ordenada.
A día de hoy, entre las 32 provincias, regiones autónomas y municipios (incluido el XPCC) del país, 8 provincias (Hebei, Hubei, Mongolia Interior, Jiangxi, Xinjiang, Beijing, Hunan y Guangxi) han publicado planes de integración, y 9 provincias (Tianjin, Shanghai, Zhejiang, Guangdong, Chongqing, Ningxia, Qinghai y Xingtuan) han realizado completamente la integración del sistema antes de la publicación del documento del Consejo de Estado, y las 17 provincias mencionadas anteriormente han logrado seguro médico. avances. Está claro que el sistema de seguro médico básico integrado y unificado para residentes urbanos y rurales será entregado al departamento de recursos humanos y seguridad social para su gestión, logrando la gestión unificada del sistema de seguro médico básico universal e incluso de todo el sistema de seguro social. , que refleja plenamente el alto conocimiento y comprensión del comité local del partido y del gobierno sobre el sistema unificado de gestión de seguros médicos. Profundo conocimiento del sistema de seguridad social con características chinas.
Desde la perspectiva de la práctica local, la integración del sistema ha logrado resultados notables: primero, las masas en general se han beneficiado y la sensación de ganancia de la reforma ha aumentado. En la práctica, varias localidades han adoptado la idea de "pagos bajos pero no altos, beneficios altos pero no bajos, y categorías amplias pero no estrechas". La equidad del sistema de seguro médico para residentes ha mejorado significativamente, especialmente entre los residentes rurales. , el nivel de utilización de los servicios médicos y el nivel de seguridad han mejorado en general. El segundo es mejorar la eficiencia de los servicios públicos y reducir los costos administrativos. Basándose en el sistema de servicios públicos de seguro social, ha realizado servicios de gestión integrados como el registro de seguros, la recaudación de fondos, el registro de derechos y el pago de beneficios, evitando la duplicación de inversiones y la construcción multipartita, y reduciendo la duplicación de la participación en seguros y los subsidios. Sólo en la provincia de Shandong la integración eliminó 2,5 millones de personas aseguradas duplicadas, ahorrando más de 800 millones de yuanes en subsidios financieros duplicados ese año. En tercer lugar, mejora la capacidad de asistencia mutua del fondo de seguro médico y favorece que se dé pleno juego al papel básico del seguro médico en la reforma médica. Todas las localidades prestan atención a las reglas del sistema de seguro médico social, promueven los incentivos externos y las limitaciones del seguro médico sobre los servicios médicos y proporcionan una base sólida para la reforma de los tres vínculos médicos.
Sistema de seguro médico básico actual de China
(1) Seguro médico básico para empleados urbanos.
Es un sistema de seguro médico social que implementa una gestión territorial basada en la asequibilidad de las finanzas, las empresas y los individuos para garantizar las necesidades médicas básicas de los empleados. Las primas del seguro médico básico corren a cargo tanto del empleador como del empleado, y el seguro médico básico implementa una combinación de mancomunación social y cuentas personales.
(2) Seguro médico básico para residentes urbanos. Es un sistema de seguro médico en el que los menores urbanos y los residentes urbanos desempleados que no han participado en el seguro médico de los empleados urbanos son los principales participantes. El seguro médico básico para los residentes urbanos se basa principalmente en contribuciones familiares, y el gobierno proporciona subsidios adecuados; /p>
( 3) Nuevo sistema médico cooperativo rural. Está organizado, guiado y apoyado por el gobierno, con la participación voluntaria de los agricultores, los individuos, los colectivos y el gobierno recaudando fondos de múltiples fuentes y centrándose en la planificación general.
El Consejo de Estado explica la integración del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales.
1. ¿Por qué deberíamos integrar el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos y el nuevo sistema médico cooperativo rural?
En 2003 y 2007, China estableció el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural (en adelante, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural) y el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (en adelante, el Seguro Médico para Residentes Urbanos). para la población rural y la población desempleada urbana respectivamente. Desde el establecimiento del sistema, la cobertura se ha ampliado continuamente, el nivel de seguridad ha mejorado constantemente y el sistema ha funcionado sin problemas. Ha desempeñado un papel importante en la mejora del sistema de seguro médico básico universal, satisfaciendo las necesidades médicas básicas del pueblo. necesidades de seguros y mejorar el nivel de salud de la población.
En los últimos años, con el rápido desarrollo económico y social, han comenzado a aparecer los efectos negativos de la división urbano-rural de los dos sistemas, con problemas como duplicación de participación en seguros, duplicación de inversiones, y que surjan beneficios insuficientes. El Comité Central del Partido y el Consejo de Estado, sobre la base de resumir el funcionamiento del seguro médico de los residentes urbanos y de la nueva atención médica cooperativa rural y explorar experiencias prácticas en varios lugares, propusieron claramente integrar los dos sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y nueva atención médica cooperativa rural y establecer un sistema de seguro médico básico unificado para los residentes urbanos y rurales.
2. ¿Cuál es el progreso actual en la exploración de la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en varios lugares? ¿Qué tan efectiva es la implementación?
En la actualidad, algunas provincias, ciudades y condados han integrado los sistemas de seguro médico para residentes urbanos y rurales. En general, todas las localidades enderezan el sistema administrativo de acuerdo con el camino de "primero la gestión centralizada, luego la integración", unifican políticas de acuerdo con el principio de "un financiamiento bajo no es alto, un trato alto no es bajo y el catálogo no es estrecho". ", y adopta el método "un sistema con múltiples niveles, y el financiamiento está vinculado al tratamiento" para hacer una transición gradual y establecer un sistema de seguro médico básico unificado para los residentes urbanos y rurales. Integrar recursos de gestión del transporte e implementar servicios de transporte integrados. Mejorar el nivel de gestión de la información mejorando el sistema de gestión de información del seguro médico. Maneje adecuadamente los problemas especiales, garantice la conexión del sistema y logre una transición sin problemas.
En general, la exploración local proporciona una referencia útil para integrar el sistema de seguro médico para los residentes urbanos y rurales de todo el país. La integración en algunas regiones ha logrado resultados iniciales, ampliando la capacidad del fondo para resistir riesgos y evitando en cierta medida la duplicación de seguros, subsidios y construcción. Sin embargo, debido a la falta de un diseño de alto nivel y una promoción del sistema, es necesario fortalecer aún más el desarrollo coordinado del sistema de seguro médico y el sistema de servicios médicos, y es necesario mejorar aún más la equidad financiera del sistema de seguro médico.
3. ¿Cuál es la importancia actual de la decisión del gobierno central de promover integralmente la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales?
La integración de los dos sistemas de seguro médico para residentes urbanos y la nueva atención médica cooperativa rural y el establecimiento de un sistema unificado de seguro médico para residentes urbanos y rurales es un paso importante para promover la reforma del sistema médico y de salud. lograr el disfrute igualitario de los derechos e intereses básicos del seguro médico por parte de los residentes urbanos y rurales, promover la equidad y la justicia social, y mejorar Es una medida importante para el bienestar de la gente y es de gran importancia para el desarrollo coordinado de las zonas urbanas y el desarrollo económico y social rural y la construcción integral de una sociedad acomodada. El establecimiento de un sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales ayudará a promover una protección más justa, una gestión y servicios más estandarizados, un uso más eficaz de los recursos médicos y promoverá el desarrollo sostenido y saludable del sistema de seguro médico universal.
4. ¿Cuál es la idea general para promover integralmente la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales? ¿Cómo captar los principios básicos?
La idea general es empezar por las políticas, empezar por las más fáciles y luego las más difíciles, paso a paso, "unificar el sistema, integrar políticas, equilibrar niveles, mejorar mecanismos y mejorar servicios". " Enfatizar la integración de sistemas y políticas, implementar las "seis unificaciones"; resaltar la racionalización del sistema de gestión, integrar las agencias de manejo y proporcionar servicios de manejo urbanos y rurales integrados; resaltar la mejora de la eficiencia del servicio, lograr una transición gradual y una integración fluida; y establecer un sistema unificado de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales.
Principios básicos: Primero, planificación global y desarrollo coordinado. Integrar el sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales en el desarrollo del sistema de seguro médico universal y profundizar la reforma médica general, resaltar el vínculo entre "seguro médico, atención médica y medicamentos" y fortalecer la conexión del sistema. El segundo es basarse en lo básico y garantizar la equidad. Teniendo en cuenta el nivel de desarrollo económico y social, la carga y la asequibilidad financiera de los residentes urbanos y rurales, considerar plenamente y reducir gradualmente la brecha urbano-rural y las diferencias regionales para garantizar que los residentes urbanos y rurales disfruten de beneficios de seguro médico básicos de manera justa. El tercero es adaptar las medidas a las condiciones locales y avanzar de manera ordenada. Fortalecer la conexión antes y después de la integración para garantizar la continuación fluida y la transición ordenada del trabajo, garantizar que los beneficios del seguro médico básico de las personas no se vean afectados y garantizar la seguridad del fondo y el buen funcionamiento del sistema. El cuarto es innovar mecanismos y mejorar la eficiencia. Adherirse a la separación de administración y oficina, mejorar el mecanismo de administración y operación y promover aún más la reforma de los métodos de pago. Aprovechar plenamente el papel de los mecanismos de mercado y movilizar las fuerzas sociales para participar en los servicios básicos de seguro médico.
verbo (abreviatura de verbo) ¿Cómo implementar las "seis unificaciones" durante la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales?
Comenzar con políticas e integrar el sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales, enfocándose en integrar sus políticas de financiamiento y protección de beneficios. Sobre la base de estudiar y comparar las diferencias entre los dos sistemas originales y resumir la experiencia práctica de varios lugares, se plantearon los requisitos de integración de políticas de las "seis unificaciones".
En primer lugar, necesitamos unificar la cobertura. El seguro médico de los residentes urbanos y rurales cubre a otros residentes urbanos y rurales, excepto a la población empleada urbana. Los trabajadores migrantes y las personas con empleo flexible que tienen dificultades para participar en el seguro médico de los empleados pueden optar por participar en el seguro médico de los residentes urbanos y rurales.
En segundo lugar, debemos unificar las políticas de financiación. Adherirse al financiamiento multicanal, determinar razonablemente estándares unificados de financiamiento urbano y rural, mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del financiamiento y mejorar la estructura de financiamiento compartido. En áreas donde existe una gran brecha entre el seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural, se pueden utilizar diferentes métodos de pago para realizar una transición gradual. Establecer gradualmente un mecanismo para vincular los estándares de pago individuales con el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales.
En tercer lugar, debemos unificar protección y tratamiento. Unificar gradualmente las normas de cobertura y pago, mantener la proporción de gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza en alrededor del 75% y aumentar gradualmente el nivel de cobertura ambulatoria. Manejar adecuadamente la conexión entre las políticas de seguridad especiales antes y después de la integración, y reducir gradualmente la brecha entre el índice de pago dentro del alcance de la política y el índice de pago real.
En cuarto lugar, debemos unificar el catálogo de seguros médicos. De acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes, cada provincia sigue los principios de necesidad clínica, seguridad y eficacia, precio razonable, tecnología apropiada y fondos asequibles y, basándose en el seguro médico de los residentes urbanos existentes y la nueva atención médica cooperativa rural, toma debidamente en cuenta cambios en las necesidades de los asegurados y formula un directorio unificado de seguros médicos de medicamentos y servicios médicos.
En quinto lugar, debemos unificar la gestión de puntos fijos. Unificar los métodos de gestión de las instituciones designadas, fortalecer la gestión de los acuerdos de servicios designados, mejorar el mecanismo de evaluación e implementar accesos y salidas dinámicos. Adoptar una política no discriminatoria en materia de atención social de la salud.
En sexto lugar, la gestión de fondos debe estar unificada. Implementar sistemas financieros de fondos unificados, sistemas de contabilidad y sistemas de gestión de cuentas finales y presupuesto de fondos, fortalecer la gestión de control interno y los sistemas de supervisión externa, promover el control total de pagos, mejorar los mecanismos de alerta temprana de riesgos de operación de fondos, controlar razonablemente los saldos de fondos, prevenir riesgos de fondos y mejorar eficiencia.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.