Umbral de reembolso por hospitalización del seguro médico de los empleados de Qifeng
El estándar de pago mínimo para instituciones médicas y de salud primarias y de primer nivel es de 150 yuanes, y el índice de reembolso es de 90 yuanes para empleados activos y 95 yuanes para empleados jubilados;
Nivel 2 El estándar de pago mínimo para instituciones médicas es inferior a 600 yuanes y la tasa de reembolso es del 87% para los empleados activos y del 92% para los empleados jubilados;
El El estándar de pago mínimo para las instituciones médicas de tercer nivel es de 900 yuanes y la tasa de reembolso es del 85% para los empleados activos y del 90% para los jubilados.
El estándar de pago mínimo para las derivaciones fuera de la ciudad es de 1200 yuanes, y las derivaciones normales (incluidas emergencias y enfermedades mentales) se pagan de acuerdo con el índice de pago de las instituciones médicas del mismo nivel;
Empleados de la ciudad que trabajan en la ciudad La hospitalización en instituciones médicas designadas no requiere procedimientos de remisión y presentación. Los gastos médicos de hospitalización incurridos dentro del alcance de la política se basarán en los estándares de pago mínimos y los índices de reembolso actuales a nivel de institución médica correspondiente. El límite máximo de pago anual del fondo general es de 80.000 RMB.
Proporción de pago por maternidad de las empleadas: examen prenatal: 1200 yuanes/caso; parto natural: 3000 yuanes/caso; partería: 3600 yuanes/caso; cirugías: 5.000 yuanes/caso.
Mientras el paciente asegurado se encuentre hospitalizado, el deducible se calculará de forma continua dentro de las 72 horas siguientes a causa de enfermedad. Si un paciente asegurado es remitido a una institución médica designada de nivel superior para recibir tratamiento por parte de una institución médica designada de nivel inferior, el deducible se cobrará en función de la diferencia entre la institución médica designada de nivel inferior y la institución médica designada de nivel superior. ;
Los pacientes asegurados están en la ciudad. Para derivaciones entre instituciones médicas del mismo nivel dentro del mismo nivel o de instituciones médicas designadas de nivel superior a instituciones médicas designadas de nivel inferior para recibir tratamiento, el deducible ya no ser cargado. Si el asegurado es hospitalizado por segunda vez este año y años posteriores, el deducible se reducirá en un 50%.
Coordinación ambulatoria (implementada a partir del 1 de julio de 2022): El personal asegurado que cumpla con las condiciones para la coordinación de hospitalización del seguro médico de los empleados podrá disfrutar de los beneficios generales de coordinación ambulatoria. El estándar de pago mínimo se establece según el tiempo: 50 yuanes para las instituciones médicas terciarias, 40 yuanes para las instituciones médicas de segundo nivel, y no existe un estándar de pago mínimo para las instituciones médicas primarias (incluidos los centros de salud municipales y los centros de servicios de salud comunitarios). .
Los límites máximos de pago mensual para empleados activos y jubilados son 150 yuanes y 200 yuanes respectivamente, y los límites máximos de pago anual son 1500 yuanes y 2000 yuanes respectivamente. Los empleados activos deben pagar de su bolsillo 50 RMB por tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas de tercer nivel, 55 RMB por tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas de segundo nivel y 60 RMB por tratamiento ambulatorio de primer nivel. instituciones médicas designadas.
La tasa de cotización de los jubilados es 10 puntos porcentuales superior a la de los empleados en activo. Los asegurados pueden disfrutar al mismo tiempo de servicios ambulatorios generales, enfermedades crónicas y medicamentos específicos para pacientes ambulatorios. Sin embargo, no disfrutan de beneficios ambulatorios generales durante la hospitalización y los gastos ambulatorios ordinarios no están incluidos en el alcance de los subsidios médicos de los funcionarios públicos. .
Los gastos generales de consulta externa en que incurra el asegurado durante el período de atraso no serán pagados por el fondo unificado. Si el asegurado se encuentra en mora, no se complementarán las prestaciones ordinarias de consulta externa.
Enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios: las instituciones médicas designadas por el seguro médico determinadas por los departamentos de seguridad médica municipal y del condado (distrito) se reconocen mutuamente, y las personas aseguradas pueden pagar directamente el tratamiento médico y la compra de medicamentos.
Las personas aseguradas por el seguro médico de los empleados de la ciudad pueden elegir de forma independiente las instituciones médicas designadas para utilizar sus cuentas personales para buscar tratamiento médico, comprar medicamentos en la ciudad y realizar acuerdos en tiempo real. No importa dónde contrates el seguro, disfrutarás del mismo trato en la misma ciudad.
Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas son tratados en clínicas ambulatorias. No hay deducible y se implementa una gestión del límite de pago. El índice de pago del fondo es 70 (el método de manejo es el mismo que el de los residentes).
Enfermedades crónicas en la clínica ambulatoria del seguro médico básico para empleados de Kaifeng: 1. Secuelas de accidente cerebrovascular; 2. Trasplante de órganos alogénicos; 4. Cirrosis hepática; año de pago); 6. lupus eritematoso sistémico; 7. tuberculosis (2 años de pago); 12. síndrome mielodisplásico; estenosis espinal lumbar (1 año de pago); 14. enfermedad coronaria; 15. enfisema obstructivo; 19. espondilitis anquilosante; 20. enfermedad de Parkinson; síndrome; 21. Después de una cirugía de bypass cardíaco (pago por 1 año); 22. Tratamiento de rehabilitación (lesión del sistema nervioso central, fractura de hombro, cadera, rodilla); retraso con trastornos mentales; 26. trastorno bipolar; 27. depresión; 28. esquizofrenia; trastorno delirante persistente 30. hepatitis autoinmune; 33. síndrome de Sjögren; Hipotiroidismo;
Enfermedades críticas ambulatorias: 85 (90 para jubilados) servicio ambulatorio de enfermedades graves por parte de empleados urbanos pagado, 90 (95 para jubilados) se paga por diálisis peritoneal.
El "Seguro de Enfermedades Críticas para Empleados Urbanos" original pasó a denominarse "Subsidio para Grandes Gastos Médicos para Empleados" y el estándar de financiación es de 180 yuanes por persona al año. La proporción de pago dentro de la responsabilidad del seguro es del 90% para hospitalización y del 90% para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios. El límite máximo de pago anual es de 420.000 yuanes.
Incluye personas en situación pobre, hogares con subsidios de subsistencia, personas que han regresado a la pobreza, miembros de la familia al borde del subsidio de subsistencia, personas que probablemente volverán a la pobreza en áreas rurales y personas que están gravemente enfermos y participar en el seguro médico básico para los empleados urbanos en el ámbito de la asistencia médica, las políticas que disfrutan los residentes urbanos y rurales se basan en esto.
El estándar de financiación para el seguro de cuidados a largo plazo es de 120 yuanes por persona al año, de los cuales la unidad paga 60 yuanes y el individuo paga 60 yuanes. Los asegurados que cumplan al mismo tiempo las siguientes condiciones y que al presentar su solicitud estén gravemente discapacitados pueden disfrutar de las prestaciones del seguro de cuidados a largo plazo de conformidad con la normativa.
Al solicitar los beneficios del seguro de cuidados a largo plazo, el asegurado debe haber pagado la totalidad de las primas del seguro médico básico del empleado durante más de 2 años, haber participado en el seguro de cuidados a largo plazo y haber pagado en su totalidad.
Aquellos que han sido sometidos a diagnóstico y tratamiento estandarizados por instituciones médicas e instituciones de rehabilitación, y la discapacidad dura más de 6 meses, requiriendo servicios de atención a largo plazo. El seguro de cuidados de larga duración se divide en cuidados institucionales, cuidados domiciliarios y cuidados independientes en el hogar.
(1) La atención institucional se refiere a la forma de servicio en la que el asegurado disfruta de atención diaria básica y atención médica estrechamente relacionada en las camas de enfermería de instituciones médicas y hogares de ancianos. El índice de pago del fondo es 65 y el límite de pago mensual es 1.900 yuanes por persona.
(2) La atención domiciliaria se refiere a instituciones médicas, instituciones de atención a personas mayores y agencias de servicios de enfermería que brindan atención vital básica y servicios de atención médica estrechamente relacionados al asegurado en el hogar a través de atención domiciliaria y otras formas. El índice de pago del fondo es 75 y el límite de pago mensual es 1.500 yuanes por persona.
(3) El autocuidado en el hogar se refiere a la forma de servicio en la que los familiares del asegurado, después de haber sido capacitados y calificados, trabajan con el personal de enfermería en el sitio de la agencia de servicios de enfermería para brindar atención al asegurado. . El límite de pago mensual del fondo es de 900 yuanes por persona, de los cuales el límite de pago mensual para las personas aseguradas es de 450 yuanes por persona y el límite de pago mensual para las instituciones de servicios de enfermería es de 450 yuanes por persona. El asegurado puede elegir una forma de servicio de enfermería durante el período de disfrute de las prestaciones, y la forma de servicio puede convertirse. El asegurado no disfruta del seguro de cuidados de larga duración mientras esté hospitalizado.
Se harán esfuerzos para apoyar a los pobres y brindar apoyo fijo a las personas de bajos ingresos, a las personas con discapacidades graves y a aquellos que han vuelto a la pobreza. El estándar de subsidio es de 80 yuanes por persona por año, y se proporciona un apoyo de cuota fija a los residentes rurales que son propensos a volver a caer en la pobreza. El subsidio estándar es de 50 yuanes por persona al año.
(1) Seguro médico básico
1. Estándar de pago mínimo de hospitalización y proporción de pago: el estándar de pago mínimo para instituciones médicas y de salud de primer nivel y de base es de 150 yuanes, y el el índice de pago es 85; 2. El estándar de pago mínimo para las instituciones médicas de primer nivel es 600 yuanes, el índice de pago es 70 y el estándar de pago mínimo para las instituciones médicas de tercer nivel es 900 yuanes; : el estándar de pago mínimo es de 1200 yuanes dentro de la provincia y el estándar de pago mínimo es de 2000 yuanes fuera de la provincia. Las derivaciones normales (incluidas las de emergencia y psiquiátricas) se pagarán según la proporción del nivel correspondiente de las instituciones médicas; las derivaciones anormales se reducirán en 20 según el nivel correspondiente de las instituciones médicas.
2. Los residentes asegurados que se encuentren hospitalizados en instituciones médicas designadas en la ciudad no necesitarán realizar trámites de traslado y presentación. Los gastos médicos hospitalarios incurridos dentro del alcance de la póliza se basarán en el seguro médico correspondiente vigente. estándares mínimos de pago y ratios de reembolso a nivel institucional. El límite máximo de pago anual del fondo global es de 6,543,85 millones de yuanes.
3. Los hospitales de primer nivel por parto normal recibirán un reembolso de 600 yuanes, los hospitales de segundo y tercer nivel recibirán un reembolso de una cantidad fija de 1.200 yuanes y las cesáreas recibirán un reembolso de 1.600 yuanes. .
4. Durante la hospitalización de los pacientes asegurados, el deducible se calculará de forma continua dentro de las 72 horas siguientes a causa de enfermedad. Si un paciente asegurado es remitido a una institución médica designada de nivel superior para recibir tratamiento por parte de una institución médica designada de nivel inferior, el deducible se cobrará en función de la diferencia entre la institución médica designada de nivel inferior y la institución médica designada de nivel superior. A los pacientes asegurados se les cobrará entre instituciones médicas del mismo nivel en la ciudad. Para las derivaciones o derivaciones de instituciones médicas designadas de nivel superior a instituciones médicas designadas de nivel inferior para recibir tratamiento, ya no se cobrará el deducible. Si el asegurado es hospitalizado por segunda vez este año y años posteriores, el deducible se reducirá en un 50%.
(2) Seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales
Los residentes urbanos y rurales también pueden disfrutar de los beneficios del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales que tienen gastos médicos relativamente grandes después ser reembolsado por el seguro médico básico. Aquellos que soporten gastos de hospitalización de más de 10.000 yuanes y cumplan con las regulaciones serán reembolsados de acuerdo con los siguientes estándares, de los cuales la parte entre 10.000 yuanes y 6,5438 millones de yuanes (incluidos 6,5438 millones de yuanes) se reembolsarán 60, y la parte superior a 6,5438 Se reembolsarán 70 millones de yuanes. El reembolso máximo puede ser de 400.000 RMB al año. Para los pobres, las personas de bajos ingresos y aquellos que han vuelto a la pobreza, implementaremos políticas de seguridad preferenciales, como reducir el umbral del seguro de enfermedades críticas en un 50%, aumentar el índice de pago en 5 puntos porcentuales y cancelar el pago máximo anual. límite.
(3) Asistencia médica
Los gastos de asistencia médica cubren principalmente los gastos de hospitalización incurridos por los beneficiarios en instituciones médicas designadas, medicación a largo plazo debido a enfermedades crónicas o tratamiento ambulatorio a largo plazo. debido a enfermedades importantes. Los gastos médicos de bolsillo dentro del alcance de la póliza por debajo de la línea de pago mínimo del seguro médico básico y del seguro de enfermedades críticas se incluirán en el alcance de los gastos de asistencia de acuerdo con la reglamentación.
1. Asistencia de hospitalización. No existe un umbral mínimo para la asistencia de hospitalización para los pobres, los hogares con subsidios de subsistencia y las personas que regresan a la pobreza (durante el período de transición de cinco años). El umbral mínimo para la asistencia de hospitalización para los miembros de familias rurales marginales y los pobres es de 2.000 yuanes. El umbral mínimo para la asistencia hospitalaria a pacientes pobres con enfermedades graves es de 5.000 yuanes. Para los gastos de hospitalización incurridos en instituciones médicas designadas, se brindará asistencia al 90% de los pobres, al 70% de las personas de bajos ingresos y extremadamente pobres y al 65% de los miembros de familias marginales de bajos ingresos, rurales. las personas pobres que son propensas a volver a la pobreza y los pacientes con enfermedades graves recibirán asistencia previa solicitud.
2. Asistencia ambulatoria. Las enfermedades de rescate para pacientes ambulatorios incluyen las siguientes nueve categorías: enfermedad renal terminal (tratamiento ambulatorio de hemodiálisis o diálisis peritoneal), hemofilia (tratamiento con factor de coagulación), leucemia mielógena crónica (tratamiento ambulatorio con inhibidor de la tirosina quinasa), diabetes tipo ⅰ (tratamiento ambulatorio con insulina), tuberculosis multirresistente (tratamiento farmacológico ambulatorio contra la tuberculosis), anemia aplásica (tratamiento farmacológico ambulatorio), radioterapia y quimioterapia ambulatorias para tumores malignos, tratamiento antirrechazo después de un trasplante de órganos y pacientes con enfermedades mentales graves. No existe un estándar de pago mínimo para la asistencia ambulatoria. Los costos del tratamiento ambulatorio para las nueve enfermedades mencionadas en instituciones médicas designadas se pagarán de su bolsillo dentro del alcance de la póliza después de ser pagados por el seguro médico básico de los residentes y se proporcionará ayuda a los extremadamente pobres. a los beneficiarios de subsidios de subsistencia y a aquellos que han vuelto a la pobreza, y se proporcionarán 50 yuanes a familias de bajos ingresos. Se proporcionarán 30 RMB de asistencia a familiares marginados, a la población rural que probablemente volverá a la pobreza y a las personas con enfermedades graves. están empobrecidos debido a la enfermedad.
3. Límite de descompresión. Asistencia para pacientes hospitalizados y asistencia para pacientes ambulatorios* * *Utilice el límite máximo de asistencia anual.
El límite máximo de asistencia anual para personas extremadamente pobres, hogares con subsidios de subsistencia y personas que han regresado a la pobreza es de 30.000 yuanes, y el límite máximo de asistencia anual para miembros de familias marginadas de bajos ingresos, población rural propensa a regresar a la pobreza y los pacientes con enfermedades graves que se han vuelto pobres debido a la enfermedad asciende a 6,543,8 millones de yuanes.
4. Rescate por inclinación. Para aquellos que han sido remitidos a hospitales de la provincia para recibir tratamiento médico, el monto de la asistencia alcanza el límite máximo de asistencia anual si los gastos de bolsillo exceden los 10.000 yuanes dentro del 90% del alcance de la póliza después de la protección integral bajo el triple. sistema, el límite máximo de asistencia anual es de 10.000 yuanes.
(1) Beneficios del seguro médico ambulatorio y ambulatorio general.
1. El seguro médico básico para residentes urbanos y rurales reembolsa el 60% de los servicios generales ambulatorios. No hay deducible y el reembolso máximo para todo el año es de 440 yuanes.
2. Los pacientes con presión arterial alta y diabetes pueden disfrutar de un reembolso médico de hasta 200 yuanes durante el año. (No disfrute repetidamente de enfermedades crónicas ambulatorias ni de tratamientos especiales para enfermedades)
(2) Atención médica ambulatoria de enfermedades crónicas
Alcance de la enfermedad: 1. Trasplante de órganos; 2. Complicaciones de diabetes crónica; 3. Tumores malignos (excepto enfermedades graves); 8. Después de la implantación de un stent; durante 1 año); 9. Insuficiencia cardíaca; 10. Síndrome de Parkinson; 11. Tuberculosis (pago por 2 años); 16. Trastorno paranoide persistente; Trastornos mentales causados por epilepsia; 18. Trastorno esquizoafectivo; 20. Retraso mental con trastorno mental; 22. Rehabilitación de niños con parálisis cerebral (tratamiento sin diálisis); 24. Enfermedad coronaria aterosclerótica; 25. Estenosis espinal lumbar (pago por 1 año); 26. Hepatitis autoinmune; 27. Síndrome de Sjogren primario;
El ratio de reembolso de enfermedades crónicas ambulatorias urbanas y rurales es del 65%, sin deducible y con tratamiento designado, y gestión de cuotas.
Método de procesamiento:
1. La persona asegurada presenta su solicitud a una institución médica designada de segundo nivel o superior (en adelante, la institución de evaluación) que es responsable de la identificación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios (la tuberculosis es identificada por los CDC del condado) y presenta los siguientes materiales al presentar la solicitud: ( 1) "Formulario de solicitud de enfermedad crónica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Kaifeng" (2) una copia de mi tarjeta de identificación o tarjeta de seguro social (3) solicitar registros médicos ambulatorios de enfermedades crónicas en los últimos dos o seis meses, que incluyen: tratamiento especial; registros o registros quirúrgicos, exámenes pertinentes y informes de pruebas (incluidas las complicaciones) informe de inspección). Si los materiales de la solicitud se han incluido en la gestión de registros médicos de la institución médica, se puede proporcionar una copia del sello de la institución médica donde visitó (4) Dos fotografías recientes de 1 pulgada con la cabeza descubierta;
2. Prueba de identidad. La institución de tasación aceptará inmediatamente la solicitud del asegurado y organizará de inmediato a expertos para realizar la tasación de acuerdo con los "Estándares de evaluación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de Kaifeng", y el tiempo máximo no excederá los 20 días hábiles. Los pacientes asegurados solicitan siete enfermedades mentales dentro del ámbito de enfermedades crónicas ambulatorias (incluidas esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante persistente, trastorno bipolar, trastornos mentales causados por epilepsia, retraso mental con trastornos mentales y depresión) que no requieren identificación después de ser reportados. por una institución médica designada con las calificaciones correspondientes, puede disfrutar directamente del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas con un certificado de diagnóstico emitido por un hospital psiquiátrico o un "Certificado de Manejo y Tratamiento de Trastornos Mentales Graves" (establecido por la Comisión de Salud del Condado).
3. La agencia de tasación publicará los resultados de la tasación y aceptará la supervisión social.
4. La agencia de tasación ingresará rápidamente a los pacientes con enfermedades crónicas en el sistema de gestión de información del seguro médico y preparará una "Tarjeta médica para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas de Kaifeng" para los asegurados.
(1) Hospitalización por enfermedades graves y mayores
1. Grupo de riesgo estándar de leucemia linfoblástica aguda infantil y grupo de riesgo intermedio 2. Leucemia promielocítica aguda infantil: 3. Comunicación interauricular congénita; en niños; 4. Comunicación interventricular congénita en niños; 5. Conducto arterioso persistente congénito en niños; 6. Estenosis pulmonar congénita en niños; 7. Defecto congénito de la membrana intracardíaca; Tetralogía de Fallot; 11. Comunicación interauricular con comunicación interventricular; 12. Comunicación interventricular con estenosis del tracto de salida del ventrículo derecho; 13. Comunicación interventricular con ausencia de conducto arterioso; 15. Comunicación interventricular, conducto arterioso persistente con estenosis de la válvula pulmonar; 16. Labio leporino; 18. Cáncer de mama; 23. Cáncer de colon; cáncer; 24. Cáncer de recto; 25. Infarto agudo de miocardio; 26. Leucemia mieloide crónica (tratamiento hospitalizado) 27. Enfermedad mental grave (incluido trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno delirante persistente, trastorno esquizoafectivo, depresión); 28. Tuberculosis multirresistente (hospitalizada); estenosis; 32. Dislocación de la cadera en el desarrollo; 33. Síndrome del cordón anclado/mielocele;
(2) Tratamiento médico ambulatorio para enfermedades importantes.
1. Enfermedad renal terminal; 2. Hemofilia; 3. Leucemia mieloide crónica (tratamiento ambulatorio); 5. Hipertiroidismo. 7. Anemia aplásica; 8. Cáncer de pulmón de células no pequeñas; 9. Tumor del estroma gastrointestinal; 10. Leucemia promielocítica aguda; 14. Cáncer de mama; 15. Cáncer gástrico avanzado; 16. Cáncer nasofaríngeo; 17. Linfoma periférico de células T; 22. Fenilcetonuria (fenilcetonuria clásica; deficiencia de tetrahidrobiopterina); 23. Cáncer de recto; 24. Linfoma linfocítico pequeño; 25. Leucemia linfocítica crónica; 26. Degeneración macular; .Angiomiolipoma renal; 32. Cáncer de tiroides; 33. Cáncer de próstata 34. Melanoma; 35. Acromegalia;
(3) Póliza de reembolso del seguro médico para enfermedades graves y graves; no hay deducible para la hospitalización de residentes urbanos y rurales con enfermedades graves, y las instituciones médicas secundarias reembolsarán el porcentaje de reembolso para diálisis peritoneal ambulatoria es del 80% y el porcentaje de reembolso para otras enfermedades ambulatorias es del 80%.
Primero, seguir el principio de coordinar fondos, finanzas e individuos, y recaudar fondos de acuerdo con el estándar de 40 yuanes/persona/año. Entre ellos, el fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales se transfiere a 20 yuanes por persona y año; el subsidio financiero es de 10 yuanes por persona y año, que se organiza con el mismo nivel de financiación; el pago individual es de 10 yuanes; /persona/año, al pagar el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, los departamentos de finanzas y seguros médicos ajustan dinámicamente los métodos de recaudación de fondos, los estándares de financiamiento y los niveles de tratamiento en función del desarrollo económico y social y las condiciones de operación del fondo. Los métodos de financiación para grupos con dificultades especiales, como los pobres, se formularán por separado;
2. Estándares de beneficios: Durante el período en que los asegurados disfruten de los beneficios, los gastos de enfermería que cumplan con las regulaciones serán pagados por el fondo de manera efectiva y el monto excedente correrá a cargo de los asegurados. Las normas específicas son las siguientes: el límite de pago mensual del fondo de atención institucional es de 1.300 yuanes por persona; el límite de pago mensual del fondo de pensiones del hogar es de 1.300 yuanes por persona; el límite de pago mensual del fondo de autocuidado del hogar es de 540 yuanes por persona; , de los cuales el límite de pago mensual de las personas aseguradas es de 270 yuanes por persona; el límite mensual para el pago de instituciones de servicios de enfermería es de 270 yuanes por persona.