Política de reembolso del seguro médico de la provincia de Shandong en 2023
1 Cobertura del seguro médico: la cobertura del sistema de seguro médico de los residentes urbanos y rurales incluye a todas las personas aseguradas en los residentes urbanos existentes. 'seguro médico y el nuevo seguro médico cooperativo rural, es decir, cobertura Todos los residentes urbanos y rurales, excepto aquellos que deberían estar asegurados por el seguro médico básico para empleados;
2. Normas de financiación del seguro médico: cumplir con. Financiamiento multicanal, continuar implementando un método de financiamiento que combine contribuciones individuales y subsidios gubernamentales, y alentar a colectivos, unidades u otras organizaciones sociales y económicas a brindar apoyo o financiamiento. Dividir razonablemente las responsabilidades financieras del gobierno y de los individuos y, al tiempo que aumentan los estándares de subsidio gubernamental, aumentar adecuadamente la proporción de contribuciones individuales.
3 Determinación de los estándares de financiamiento del seguro médico: todas las localidades deben considerar integralmente las necesidades; de los residentes urbanos y rurales para las necesidades de seguro médico y seguro de enfermedades críticas, y de acuerdo con el principio de equilibrio de fondos, determinar razonablemente estándares unificados de financiamiento urbano y rural. En áreas donde existe una gran brecha entre los estándares de pago individual del seguro médico de los residentes urbanos existentes y el nuevo seguro médico cooperativo rural, se puede adoptar un pago diferencial y la transición gradual tomará de dos a tres años. El financiamiento per cápita real y las contribuciones individuales después de la integración no serán inferiores al nivel actual;
4. Beneficios del seguro médico: seguir los principios de cobertura moderada e ingresos y gastos equilibrados, equilibrar los beneficios de seguridad urbana y rural. , y unificar paulatinamente coberturas y modalidades de pago. El Fondo de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios incurridos por los asegurados. El nivel de protección de hospitalización se estabilizará y la proporción de gastos de hospitalización dentro del alcance de la política se mantendrá en alrededor del 75%. Mejorar aún más la coordinación ambulatoria y mejorar gradualmente los niveles de seguridad ambulatoria. Reducir gradualmente la brecha entre el ratio de pago dentro del alcance de la póliza y el ratio de pago real;
5. Seguro médico para tratamientos médicos en otros lugares: Acelerar la liquidación directa de gastos ambulatorios entre provincias y cancelar el. Trámites de registro para tratamientos médicos en diferentes lugares. Las recetas, los detalles de las tarifas, las recetas de medicamentos y otra información emitida por instituciones médicas designadas en todas las provincias están sujetas a gestión de registros, y las tarifas de los medicamentos pagadas por los fondos de coordinación para pacientes ambulatorios están incluidas en el alcance de la liquidación directa del tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias. Al mejorar las funciones del sistema de gestión de información de liquidación directa para tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias, promoveremos la liquidación directa de gastos ambulatorios entre provincias y en diferentes lugares, y aceleraremos la liquidación directa de gastos generales de pacientes ambulatorios.
Se requieren los siguientes materiales para el reembolso del seguro médico en la provincia de Shandong en 2023:
1 Tarjeta de identificación personal, tarjeta de seguro médico, manual de tratamiento médico, registros médicos de pacientes ambulatorios, registros médicos de pacientes hospitalizados. , lista de gastos médicos, recibos de gastos originales, etc.
2. Si se utiliza una cuenta familiar en la clínica ambulatoria de acuerdo con la póliza de seguro médico, se deberá proporcionar el original y copia del documento de identidad del titular de la cuenta familiar, y el titular deberá firmar. la lista de recetas y gastos;
3. Si desea disfrutar de un tratamiento ambulatorio especial, deberá presentar un formulario de aprobación de tratamiento ambulatorio especial, y sellarlo con el sello especial del seguro médico del paciente y el sello oficial. de la autoridad de aprobación;
4. Si el paciente tiene dificultades de movilidad, deberá acreditar la movilidad del paciente (personas discapacitadas) Presentar certificado de discapacidad), original y copia del certificado del paciente y de su familiar. DNI;
5. Si el paciente es menor de edad, aportar original y copia del acta de nacimiento o libro de registro de domicilio del paciente;
6. en un mostrador bancario, se debe proporcionar un comprobante de transferencia bancaria;
7. Si el reembolso de gastos se liquida en tiempo real a través de una tarjeta de seguro médico, un formulario de revisión de reembolso manual de gastos médicos de seguro médico emitido por el médico. Se deberá presentar recibos especiales de gastos ambulatorios o recibos especiales de gastos de hospitalización.
En resumen, dependiendo de diferentes condiciones, pueden ser necesarios otros materiales correspondientes. Los requisitos específicos están sujetos a las pólizas de seguro médico locales.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.