¿El seguro médico reembolsará los medicamentos recetados en clínicas ambulatorias especializadas?
1. ¿Las clínicas ambulatorias de necesidades especiales pueden estar cubiertas por un seguro médico?
Los servicios ambulatorios con necesidades especiales no entran dentro del alcance de reembolso del seguro médico básico y no pueden estar cubiertos por el seguro médico. El Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de nuestro país también estipula claramente que los servicios ambulatorios con necesidades especiales están dentro del alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico.
La denominada “clínica de necesidades especiales” es en realidad un tipo de clínica establecida para solucionar necesidades médicas especiales. Su tratamiento es mucho mejor que el de las clínicas ambulatorias ordinarias. Básicamente proporciona diagnóstico y tratamiento privado por chat, y el entorno médico es similar al de un hotel con estrellas.
Además, no sólo no es necesario hacer cola temprano para registrarse; los pacientes no tienen que esperar mucho para ser examinados, sino que los médicos que visitan al médico generalmente son expertos bien conocidos; También decida a qué experto consultar y cuándo acudir al médico.
2. ¿Cuál es el alcance del seguro médico?
El alcance del reembolso del seguro médico es limitado. Sólo se pueden reembolsar el tratamiento médico y la compra de medicamentos en instituciones médicas y farmacias designadas por el seguro médico.
Y solo se pueden reembolsar los medicamentos del catálogo de seguro médico básico. Los medicamentos de categoría A se reembolsan en su totalidad, los medicamentos de categoría B se reembolsan parcialmente y los medicamentos de categoría C no se pueden reembolsar. También existen requisitos para participar en programas de tratamiento. Sólo aquellos que cumplan con el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico podrán ser reembolsados total o parcialmente. Por ejemplo, ir a un hospital oftalmológico para obtener anteojos o una cirugía de miopía no cumplirá con los estándares de reembolso.
Las instalaciones de servicio también tienen un alcance especificado. Sólo se pueden reembolsar los servicios médicos que cumplan con el alcance estándar del seguro médico básico. Incluye principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados y tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios y de emergencia. Por ejemplo, no se pueden reembolsar los honorarios de enfermería ni los gastos de alimentación.
Los gastos fuera del alcance del seguro médico se refieren a aquellos gastos que no son reembolsados por el seguro médico, como los que están por debajo del deducible. Los gastos médicos que no excedan el deducible deberán ser asumidos por el individuo. No se otorgará ninguna compensación por encima de la línea del tope. Por ejemplo, en Beijing, el límite para pacientes ambulatorios es de 20.000 y el límite para pacientes hospitalizados es de más de 6,5438 millones. A las personas no se les reembolsan los gastos de bolsillo, los medicamentos de Clase A se reembolsan en un 100%, los medicamentos de Clase B se reembolsan parcialmente y los medicamentos de Clase C no se reembolsan. No se reembolsarán los gastos personales de bolsillo. Entre la línea del deducible y la línea máxima del seguro médico, todavía habrá una parte del costo que deberá ser asumida por el individuo, que es lo que la gente suele llamar tasa de reembolso del seguro médico. Cuanto menor sea el ratio de reembolso, mayor será la carga personal.
3. Proceso de reembolso del seguro médico
Lleve toda la información relevante a los departamentos pertinentes del centro de seguridad social local para su procesamiento. Después de la revisión, si la información está completa y cumple con los requisitos, se puede procesar de inmediato. Al solicitar el reembolso de los gastos médicos ambulatorios, el solicitante primero debe deducir el monto transferido a la cuenta personal del seguro médico del año de seguridad social en curso y luego determinar el monto que debe reembolsarse.
Base legal:
“Aviso sobre Emisión de Dictámenes sobre la Gestión de Proyectos de Diagnóstico y Tratamiento, Alcance de las Instalaciones de Servicios Médicos y Normas de Pago del Seguro Médico Básico para los Empleados Urbanos” Artículo 3 El El Ministerio de Trabajo y Seguridad Social es responsable de organizar la formulación de En cuanto al alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico, el método de exclusión se utiliza para especificar por separado el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento para los cuales el seguro médico básico no salario y el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento para los cuales el seguro médico básico cubre parte de los gastos.
Artículo 23 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" * * * Los empleados participarán en el seguro médico básico para los empleados, y los empleadores y empleados pagarán las primas del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales. . Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no han participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y las personas pagan las primas del seguro médico básico de acuerdo con regulaciones nacionales.