Proceso de reembolso para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales

Cuando vas al hospital a ver a un médico y le preguntas si te pueden reembolsar, siempre obtendrás la respuesta: "El servicio ambulatorio no se reembolsa, la hospitalización se reembolsa. Esto lleva a la mayoría de la gente a creer que sólo la hospitalización". puede ser reembolsado por el seguro médico.

En realidad, esta frase es sólo la mitad de la historia. Los servicios ambulatorios no se reembolsan, pero hay excepciones: servicios especiales para pacientes ambulatorios.

¿Qué es una clínica de necesidades especiales?

Servicio ambulatorio especial significa que el asegurado cumple con las condiciones para enfermedades críticas y crónicas y puede disfrutar de un tratamiento ambulatorio especial de enfermedades críticas y de un reembolso durante el tratamiento ambulatorio.

Para pacientes con tumores malignos,

existe

radioterapia ambulatoria, quimioterapia y tratamiento del dolor en fase avanzada.

Puedes participar postulando a clínicas especiales.

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¿Cómo solicitar una clínica de necesidades especiales?

Normalmente incluye el siguiente proceso:

1. Declaración previa

El asegurado deberá presentar su tarjeta de seguro médico (o manual de seguro médico) en el obtener el formulario de aprobación para pacientes ambulatorios de enfermedades especiales en las oficinas de seguro médico, oficinas de seguro médico municipales o subdistritales, hospitales designados de nivel 2 y superior, o descargarlo del centro de descargas en el sitio web de la Oficina. de Recursos Humanos y Seguridad Social.

Recordatorio: La primera solicitud deberá presentarse antes del día 15 del último mes de cada trimestre.

2. Ensayo hospitalario

Complete la información básica de acuerdo con el formulario de aprobación para pacientes ambulatorios de enfermedades especiales, traiga los materiales requeridos indicados en el formulario de solicitud y acuda al hospital designado por el seguro médico. para examen. Luego de que los materiales sean revisados ​​y firmados por el médico responsable y el director del departamento, si cumplen con las condiciones especiales de consulta externa, el hospital les sellará con un sello oficial para su confirmación.

Recordatorio: Los hospitales designados por seguros médicos en varias regiones se pueden buscar en línea.

3. Revisión de expertos

Después de que el hospital confirme, el asegurado debe llevar el formulario de solicitud y todos los materiales anteriores a la Oficina del Seguro Social donde se encuentra el asegurado para aceptar la solicitud.

4. Recibir registros médicos especiales

Si la solicitud es exitosa, después de cinco días hábiles del primer mes del siguiente trimestre, traiga la tarjeta de seguro médico (o manual de seguro médico) a la oficina local de seguridad social o solicitud de seguro médico autorizada por el estado. La unidad responsable del asunto recibirá registros médicos especiales para clínicas ambulatorias de enfermedades especiales, y aquellos que pasen la revisión comenzarán a disfrutar de los beneficios del seguro médico básico de enfermedades especiales ese mes.

Recordatorio: al solicitar el reasentamiento fuera del sitio, el especialista en seguro médico de la unidad o el individuo debe ir a la oficina de seguro médico de la institución médica designada 1-2 en la residencia designada para obtener un paciente ambulatorio especial. formulario de solicitud y repórtelo a la agencia de seguro médico para su registro.

Recordamos a todos que no se puede realizar una identificación especial de paciente ambulatorio durante la hospitalización.

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¿Cómo reembolsar servicios ambulatorios de necesidades especiales?

1. Tratamiento médico local

Cuando los pacientes compran medicamentos o reciben tratamiento en clínicas ambulatorias especiales de hospitales designados, pueden traer sus tarjetas de identificación, tarjetas de seguro médico/tarjetas de seguridad social, especiales. los formularios de aprobación de enfermedades ambulatorias y los procedimientos ambulatorios, como la lista de gastos médicos para enfermedades especiales/recetas de medicamentos/informes de inspección firmados por el paciente o sus familiares, se liquidarán directamente en el centro médico.

El asegurado paga la carga personal y el resto lo paga la caja del seguro médico, que puede liquidarse directamente con la tarjeta del seguro médico.

2. Tratamiento médico en otros lugares

Para los pacientes que buscan tratamiento médico en clínicas ambulatorias especiales en otros lugares, primero deben pagar los medicamentos, el tratamiento y los exámenes, etc. y luego guarde la lista de gastos, facturas, registros médicos de pacientes ambulatorios y certificados de diagnóstico y tratamiento (si hay otros materiales de respaldo, deben ser confirmados por la Oficina del Seguro Social donde se solicita la clínica especial), y estos materiales pueden ser solía regresar a la Oficina de Seguridad Social local para su reembolso.

Preguntas y respuestas frecuentes

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¿Necesito ir a un hospital designado para recibir tratamiento médico después de ir a una clínica ambulatoria especial?

Normalmente, si el paciente ha solicitado un seguro médico ambulatorio especial, necesita acudir a un hospital designado para recibir tratamiento.

En términos generales, un paciente sólo puede estar vinculado a un hospital designado. Sin embargo, dependiendo de las políticas locales, hay muchos lugares donde se pueden agregar hospitales designados.

Recordatorio: Se recomienda que los pacientes que buscan tratamiento médico en otros lugares se comuniquen con anticipación con la oficina de seguro médico donde se encuentra la clínica especializada para confirmar los asuntos relacionados con el reembolso.

Q2

¿Cuál es la tasa de reembolso para enfermedades especiales bajo el seguro médico?

1. Deducible: Las políticas varían de un lugar a otro.

2. Ratio de reembolso: Fuera de la línea del deducible, el reembolso de gastos médicos ambulatorios por tumores malignos puede alcanzar generalmente el 80%.

3. Límite máximo de pago: Las políticas de cada lugar son diferentes.

4. Cualquier exceso de reembolso será reembolsado por grandes asistencias médicas de acuerdo con la normativa.

5. Los pacientes deben tomar medicamentos de acuerdo con el alcance de enfermedades ambulatorias especiales. No se reembolsarán los medicamentos ni los elementos de diagnóstico y tratamiento que no estén relacionados con las enfermedades aplicables.

Además, los medicamentos deben dispensarse estrictamente de acuerdo con la prescripción ambulatoria. Si la cantidad de medicamento excede la cantidad que se puede tomar cada vez, el costo excedente deberá pagarse personalmente.

¡Lo anterior son la solicitud, el reembolso y las preguntas frecuentes para clínicas ambulatorias con necesidades especiales! Debido a que las pólizas de seguro médico varían de un lugar a otro, se recomienda consultar a la oficina de seguros médicos local para consultas detalladas.

Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social

Número de teléfono: Código de área +12333.