Agrandamiento de los ganglios linfáticos

Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño debido a la proliferación de células internas o a la infiltración de células tumorales. Síntomas clínicos comunes. Se puede encontrar tocando la fosa submandibular, el cuello, la fosa supraclavicular, la axila y la ingle, pero los ganglios linfáticos agrandados en el hilio, el mediastino, el retroperitoneo y el mesenterio se pueden encontrar mediante rayos X, tomografía computarizada y ecografía B. Hay tres afecciones comunes para la linfadenopatía: el seminario de clasificación de la leucemia celebrado en Tianjin en 1986 dividió la ANLL en siete tipos y los criterios de diagnóstico son los siguientes:

(1) Leucemia mieloide aguda indiferenciada (M1) de médula ósea Granulocitos (tipo I+II) ≥90% (células no eritroides), pocos promielocitos, pocos o ningún neutrófilo por debajo del estadio.

(2) El tipo parcialmente diferenciado de leucemia mieloide aguda (M2) se puede dividir en dos subtipos: ①M2a: blastos mieloides (tipo I+II)>; monocitos 10%; ②M2b: los granulocitos primitivos y tempranos de la médula ósea anormales aumentaron significativamente, principalmente proliferación anormal de neutrófilos, nucléolos en el núcleo y desequilibrio evidente del desarrollo nucleoplásmico. Tales células >:30%.

(3) La leucemia promielocítica aguda (M3) se caracteriza por una proliferación anormal de promielocitos con aumento de granulocitosis. El 30% (células no eritroides) tienen núcleos de diferentes tamaños y partículas de diferentes tamaños en el citoplasma. Se puede dividir en dos subtipos: ① Tipo granular grueso (M3a): las partículas de azul de anilina son gruesas, densas e incluso fusionadas. ② Tipo granular fino (M3b): las partículas de azul de anilina son densas y finas;

(4) La leucemia mielomonocítica aguda (M4) se puede dividir en los siguientes cuatro subtipos según la morfología de los granulocitos y monocitos: ①M4a: hiperplasia primitiva y promielocítica, células primitivas y monocíticas >; -células eritroides); ②M4b: Proliferan principalmente células primitivas y promonocíticas, primitivas y promielocitos>; 20% (células no eritroides): ③M4c: las células primitivas tienen proliferación de células mononucleares. La granularidad y las características morfológicas de la línea celular nuclear son>:30; %; ④M4ED: además de las características anteriores, también hay eosinófilos gruesos y redondos con tinción de gránulos eosinófilos profundos, que representan del 5 al 30%.

(5) La leucemia monocítica aguda (M5) se divide en dos subtipos: ① Tipo indiferenciado (M5a): monocitos primitivos (tipo I+II) (células no eritroides) en la médula ósea)≥80 %; ② Tipo parcialmente diferenciado (M5b): células primitivas e inmaduras en la médula ósea>; 30% (células no eritroides) (tipo I+II)

(6 ) Leucemia eritrocítica (M6) >: blastos (tipo I+II) 50%, (o células mononucleares primitivas) >30%, granulocitos primarios (tipo I+II) (o células primarias) >5%, y granulocitos (o monocitos primitivos) en médula ósea no; -células eritroides > 20%.

(7) La leucemia megacariocítica (M7) tiene megacariocitos (pequeños megacariocitos) en la sangre periférica; megacariocitos en la médula ósea >: 30%. La microscopía electrónica histoquímica o los anticuerpos monoclonales confirman que son promegacariocitos. Cuando hay pocas células hematopoyéticas en la médula ósea, a menudo se "exprimen hasta dejarlas secas". La biopsia mostró megacariocitos y fibras reticulares más primitivos.

Las características de tinción histoquímica de ANLL se muestran en la tabla 33-10.

Tabla-10 Tinción histoquímica ANLL y tipificación FAB

Tinción histoquímica y tipificación FAB

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

Glucógeno -++/-

Sudan Black++/ -

Peroxidasa++/ -

Cloroacetato esterasa+ ++/-+/-

No -lipasa específica+++/-+/-

Inhibición del fluoruro de sodio-+/-+/-1986, 2 de septiembre El Grupo Internacional de Colaboración de Investigación MIC desarrolló los estándares de clasificación ANLL MIC. Primero, distinga ANLL de ALL según la morfología celular, la tinción citoquímica y los marcadores inmunológicos (cuadro 33-12).

Tabla-11 Clasificación FAB y marcadores de membrana de leucemia aguda no linfocítica

Anticuerpo M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

HLA-DR + + - + + +/- +/-

CD34+/-+/-+/-+/-+/-

CD33 +++++/-+/-

CD 13+/-++-no informado.

CD 14-+/-++-no informado.

CD 15-++/-++/-no reportado.

Glicoforina a-++

Glicoproteína de membrana plaquetaria ⅱb/ⅲ-+

a/Ib (J15, AN51, C17)

Tabla 12 Marcadores de series celulares (Second MIC, 1988)

Granulocito mononuclear rojo Megacariocito Línea celular B Línea celular T

Peroxidasa (Pox )Glicoforina A2) Glicoproteína plaquetaria SmIg3) CD5

CD34 ANAE f 1)ⅱb/ⅲa/Ib cyig 4)CD3

CD13 CD34 espectrina CD19 CD25)

CD13 CD20 CD75)

CD14

1)ANAE f = inhibición del fluoruro de α-naftol acetato esterasa

2) Tipo de sangre Glicoproteína A = glicoforina en sangre

3)SmIg=inmunoglobulina de la superficie celular

4)CyIg=inmunoglobulina citoplasmática

5)CD2 y CD7 Todavía se puede expresar en una pequeña cantidad de células de AML.

Los cambios cromosómicos especiales en la ANLL son más comunes que en todas las demás enfermedades y, a menudo, tienen valor pronóstico independiente. Según si las anomalías cromosómicas están relacionadas con la morfología, se pueden dividir en dos categorías:

(1) Anomalías cromosómicas específicas relacionadas con la morfología (cuadro 33-13).

(2) Anomalías cromosómicas no relacionadas con la morfología (cuadro 33-14). Las manifestaciones clínicas son similares a las de ALL. Sin embargo, el agrandamiento de los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo no es tan obvio como todos. El tipo M3 suele complicarse con hemorragia grave y CID. La inflamación gingival es más común en el tipo M5. Los infiltrados cutáneos, más frecuentes que todos, se observan en el tipo M5, especialmente en lactantes menores de un año. Los cloromas son más comunes en los tipos M1 y M2. Alrededor del 10% al 20% de los pacientes padecen leucemia del sistema nervioso central cuando se les diagnostica por primera vez, especialmente M4 y M5, especialmente M5 de menos de 1 año.

Tabla 13 Clasificación MIC de AML: correlación cariotipo-morfología (Second MIC, 1988)

Frecuencia de cambios de cariotipo

(%) Recomendación Designación MIC de Fab isoformas

t(8;21)(q22;q22)12 M2 M2/t(8;21)

t(15;17)(q22; q 12)10 M3 M3/t(15;17)

t/(del(11)(q23)6 M5a(M5b, M4) M5a/t(11q)

inv/del(16 )(q22)5 M4Eo M4Eo/inv(16)

t(q;22)(q34;q 11)3m 1(M2)m 1/t(9;22)

t(6;9)(p 21-22;Q34) 1 M2 o M4 y basofilia m 1/t(6;9)

invi (3)(q 21q 26)1m 1( m2, M4, M7) con trombocitemia M1/inv(3)

t(8;16)(p 11;p 13)< ;0.1 M5b con aumento de fagocitos M5b/t(8;16)

t/del(12)(p 11-13)<0.1 M2 con baso/t (12p)

+4 <0.1 M2 M4 M4/+4

1) Las correlaciones más pequeñas se muestran entre paréntesis en esta columna.

Tabla 14 Clasificación MIC de la LMA: sin morfología específica.

Anomalías cromosómicas relacionadas (segundo MIC, 1988)

Nomenclatura de MIC recomendada para la frecuencia de los cambios del cariotipo (%)

8 8 m? /+8

-7 4 metros? /-7

7q- 3M? /7q-

5q-3M? /5q-

-y 1 M? /-Y

+21 1M? /X 21

9q-<0.1M? /9q-

I(17q)<0,1 M? /i(17q)

20q-<0,1 M? /20q-

+22<0,1M? /+22

La anemia se caracteriza principalmente por citopigmentación positiva y trombocitopenia. Representa aproximadamente el 20% del número total de glóbulos blancos en niños >:100×109/L, más común en niños < 1 año. La reducción de sangre total es más común en la leucemia tipo M o transformada del síndrome mielodisplásico (MDS).

Además del aumento de células inmaduras en sangre periférica y médula ósea, también se pueden observar cuerpos de Orr y gránulos más grandes tipo Chediak-East en los granulocitos inmaduros. Los granulocitos maduros suelen mostrar citopenias o lobulación nuclear anormal. El tipo M3 puede aumentar la vitamina B12 y la tiamina en plasma debido a un aumento en la liberación de proteínas portadoras de VitB12 de granulocitos especiales. La hemoglobina tipo M6 F (HbF) y H (HbH) son más altas. La desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT) es mayoritariamente negativa. 1. El principio de la quimioterapia es similar al de la LLA, que se divide en: ① inducción de la remisión; ② terapia de consolidación; ③ tratamiento de mantenimiento;

Aunque la quimioterapia para ANLL ha logrado grandes avances, el efecto del tratamiento es mucho menor que todos. Los planes de tratamiento no son uniformes y varían mucho. En general, se cree que la combinación de antraciclinas y citarabina es una mejor opción de tratamiento. Otros fármacos de uso común incluyen harringtonina, 6-TG doxorrubicina (Adr), aclaritromicina (ACR), daunorrubicina (IDA), mitoxantrona (NVT), toxinas epipodofilina (VP16, VM26) y ampicilina (AMSA).

(1) Los regímenes comúnmente utilizados para la terapia de inducción de remisión son:

①Régimen DA: DNR 40 mg/(m2·d), inyección intravenosa, días 1 a 3; ~ 200 mg/(m2·d), inyección intravenosa o intramuscular, una vez cada 12 horas durante un total de 1 ~ 7 días.

② Régimen HA: H (homohalpina) 4 a 6 mg/(m2·d), inyectado por vía intravenosa durante 1 a 7 días; el uso de Ara-C es el mismo que el del régimen DA.

③Registro DAT (o HAT): 6-TG 75 mg/(m2·d), por vía oral durante 1 a 7 días; el resto es igual que el régimen DA (o HA).

Pauta ④DAE: DNR 20 mg/(m2·d), inyección intravenosa, 1 a 4 días y 15 a 18 días; ara-C 150 mg/(m2·d), inyección intramuscular, cada 12; horas, una vez cada 1~4 días y 15~18 días VP 16 100~150 mg/(m2·d), inyección intravenosa, días 1~4 y 15~18.

⑤Régimen HOAP: homoharringtonina 4 ~ 6 mg/(m2·d), inyección intravenosa, 1 ~ 7 días; VCR 2 mg/m2, inyección intravenosa, día 1; , inyección intramuscular, una vez cada 12 horas, los días 1 a 5; prednisona 40 mg/(m2·d), administración oral, dos veces al día, durante 1 a 7 días.

El régimen DA es generalmente la primera opción y la mayoría de los pacientes pueden obtener alivio después de un ciclo de tratamiento. M4 y M5 pueden ser la primera opción para el plan DAE. La punción de la médula ósea se realizó entre los días 10 y 14 después de la quimioterapia. Si el aumento inicial de promielocitos es ≥20% y la proliferación de la médula ósea está activa, se puede iniciar el segundo ciclo de tratamiento. El intervalo entre dos ciclos de tratamiento es de 2 a 3 semanas. Si los promielocitos originales agregados después de dos ciclos de tratamiento todavía son ≥20%, se deben cambiar otros regímenes.

La terapia de diferenciación inducida de M3 se refiere a la aplicación de un agente de diferenciación que puede promover la diferenciación y maduración de las células leucémicas o ajustar el fenotipo de las células leucémicas para mejorar su sensibilidad a los fármacos.

Actualmente, el ácido transretinoico (ATRA) es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (tipo M3), y ATRA se ha convertido en el fármaco de elección para inducir la remisión de la leucemia M3. La dosis es de 45 ~ 80 mg/m2/d, por vía oral hasta el alivio. La tasa de RC puede alcanzar alrededor del 80%. Después de la remisión, se debe agregar quimioterapia combinada para fortalecer aún más el tratamiento, o se debe usar AR y quimioterapia alternativamente hasta que se suspenda el medicamento, de lo contrario es fácil recaer.

(2) La terapia de consolidación debe reforzarse en la etapa temprana, con una dosis mayor, y el uso de nuevos medicamentos que el paciente nunca ha usado es la clave para el tratamiento post-remisión. El método principal es el tratamiento secuencial intensivo con dosis altas de citarabina (HD-Ara-C 2 g/m2/d, inyección intravenosa) combinada con antraciclinas, amiodarona, mitoxantrona, epipodofilotoxina y otros fármacos o se puede aplicar alternativamente con una inducción eficaz. régimen, con cada ciclo de tratamiento que dura 4 semanas y 6 ciclos (es decir, medio año).

(3) Elegir tres regímenes: COAP, HA, DA y TA para el tratamiento de mantenimiento y realizar un tratamiento regular y secuencial. Cada dos meses durante el primer año y cada tres meses durante el segundo año. La medicación se suspendió en 2 a 21/2 años. O utilice terapia de consolidación para mantenerlo durante 1 a 2 años.

(4) Prevención de refugio

Para conocer los métodos, consulte TODOS.

(5) Tratamiento de casos refractarios y recidivantes Aunque los regímenes de quimioterapia para AN-LL han logrado grandes avances, la tasa de recurrencia sigue siendo alta y la tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo es solo de alrededor del 35 %. . La mayoría de los pacientes finalmente mueren a causa de leucemia resistente a los medicamentos.

Las causas de la leucemia resistente a los medicamentos pueden ser: ① Resistencia primaria a los medicamentos, es decir, la aparición de una subpoblación de células resistentes a los medicamentos que existían originalmente en el cuerpo debido a la muerte selectiva de células sensibles; (2) Resistencia secundaria a los medicamentos La resistencia sexual a los medicamentos, es decir, el tratamiento farmacológico induce cambios en las características celulares, lo que conduce a la resistencia a los medicamentos. La mayoría de los estudiosos creen que la recaída de la leucemia es causada principalmente por subpoblaciones de células leucémicas primarias resistentes a los medicamentos.

Hay muchas opciones de tratamiento, pero los principios del tratamiento son los siguientes: ① Usar nuevos medicamentos antileucemia que tengan diferentes mecanismos de acción que los medicamentos de uso común. Como mitoxantrona, 5-azacitidina, demetoxidaunorrubicina, etc. ② Aumentar la dosis; ③ Adoptar una nueva combinación de medicamentos existentes sin resistencia cruzada. Para aquellos que recaen después de suspender el medicamento, aún se puede utilizar el plan de tratamiento original.

2. La tasa de recurrencia del trasplante de médula ósea es alta, por lo que la mayoría de las personas recomiendan el trasplante de médula ósea después de la primera remisión (CR1) si las condiciones lo permiten. En este momento, la tasa de curación del BMT es alta y la tasa de recurrencia es baja porque están en buenas condiciones físicas y tienen una gran tolerancia, menos personas mueren por complicaciones; El BMT alogénico (alo-BMT) es el mejor BMT. El alo-BMT en CR1 puede lograr una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de aproximadamente el 50%, y el BMT después de la segunda remisión (CR2) también puede lograr una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de aproximadamente el 30%. Sin embargo, el BMT alogénico está limitado por la compatibilidad HLA, lo que dificulta encontrar un donante adecuado. Especialmente en China, es difícil llevarlo a cabo de forma generalizada. El autotrasplante de médula ósea (BMT autólogo) se utiliza en niños que no tienen un donante compatible con HLA. La médula ósea de los niños en remisión se recolecta, se purifica in vitro, se criopreserva y se trata previamente para matar el MRLC en el cuerpo tanto como sea posible, y luego la médula ósea recolectada se infunde en el propio niño. La tasa de recurrencia del BMT autólogo es alta. El pronóstico es peor que todo. Generalmente se cree que el número total de glóbulos blancos