Dos opciones de tratamiento y seis perspectivas para la nefritis lúpica
Plan de tratamiento
1. Terapia de inducción: el plan de tratamiento estándar actual para NL en la fase proliferativa activa se muestra en la siguiente figura.
Las tasas de respuesta a corto plazo y los efectos a largo plazo de los programas europeos y de los NIH son similares. Sin embargo, el régimen europeo tiene menos efectos secundarios y una dosis más baja de ciclofosfamida (CTX).
Debido a la toxicidad reproductiva y los posibles efectos cancerígenos a largo plazo del CTX, algunos estudios han demostrado que las tasas de remisión renal a corto plazo del micofenolato mofetilo (MMF) son comparables a las del CTX. Sin embargo, un estudio grande (ALMS) mostró que los pacientes con MMF y CTX tenían la misma tasa de respuesta y tasa de efectos secundarios a las 24 semanas, pero sus efectos secundarios eran diferentes. El seguimiento a tres años mostró que los pacientes tratados con CTX tenían bajas tasas de recurrencia.
2. Tratamiento de mantenimiento: El objetivo principal del tratamiento de mantenimiento es consolidar el efecto de la terapia de inducción, mantener la remisión a largo plazo de los riñones del paciente y reducir la recurrencia y los efectos secundarios del paciente. La terapia con CTX intravenosa intermitente es el plan de tratamiento de mantenimiento más temprano y se acompaña de efectos secundarios tóxicos acumulativos obvios de la CTX. La terapia de mantenimiento con azatioprina (AZA) y MMF es mejor que CTX y tiene menos efectos secundarios. No existe consenso sobre la duración del tratamiento de mantenimiento. La mayoría de las recomendaciones basan la duración de la terapia de mantenimiento en la gravedad de la afección del paciente, oscilando entre 12 y 36 meses.
Perspectivas del tratamiento de la nefritis lúpica
1. Espacio de las células B
Las células B son el eslabón central en la patogénesis de la NL. Aunque un gran estudio ECA mostró que rituximab no logró tratar la NL a las 52 semanas. Sin embargo, tras 72 semanas de seguimiento, apareció el efecto terapéutico del rituximab. El anticuerpo monoclonal de Bayley es un anticuerpo monoclonal humano contra el factor activador de células B (BAFF). Los estudios demuestran que es eficaz en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico. El talizumab es otro anticuerpo monoclonal humanizado contra el factor activador de células B (BAFF), y sus estudios también han demostrado que es eficaz en el tratamiento del LES. Por lo tanto, la terapia de eliminación de células B puede ser eficaz en la NL.
2. Supresión de las células inmunitarias circulantes
Aunque la eliminación de las células B ha recibido amplia atención en el tratamiento de la NL, inhibe principalmente la maduración de las células B y afecta a las células B circulantes maduras. Ningún efecto obvio. Las células B maduras circulantes tienen una vida útil más larga y están involucradas en el proceso patológico de la NL.
Los inhibidores del proteasoma pueden inhibir las células circulantes. Bortezomib, Caffezomib, Delanzzomib y Ekzomib son inhibidores del proteosoma que se usan para tratar el mieloma múltiple y pueden causar apoptosis de las células sanguíneas circulantes. Los experimentos con animales muestran que los inhibidores del proteasoma son eficaces en el tratamiento del LES y la NL. Actualmente, se está llevando a cabo un estudio clínico de fase 1 para el tratamiento de la NL proliferativa que no ha respondido bien a los tratamientos convencionales.
3. Régimen de dosis mínima de glucocorticoides
Los glucocorticoides son actualmente el principal fármaco para el tratamiento de la NL. Sin embargo, su aplicación en dosis altas también trae muchos efectos secundarios. En un estudio reciente sobre rituximab, se utilizó rituximab en combinación con MMF. En los días 1 y 15 de tratamiento, se administraron 500 mg de metilprednisolona por vía intravenosa en lugar de corticosteroides orales, seguido de terapia de mantenimiento con MMF. Las tasas de respuesta de los pacientes son comparables a las de los tratamientos estándar, pero los efectos secundarios son menores y más leves.
4. Inmunosupresores regulados por calcio y terapia de múltiples objetivos
La terapia de múltiples objetivos incluye tacrolimus, MMF y glucocorticoides. En la actualidad, una gran cantidad de estudios realizados en Asia han demostrado que la terapia con múltiples objetivos puede mejorar significativamente la tasa de remisión a corto plazo de los pacientes, pero aún faltan resultados renales a largo plazo. Al mismo tiempo, el tratamiento con múltiples objetivos puede provocar un aumento de los efectos secundarios. Los inmunosupresores regulados por calcio (ICN), especialmente el tacrolimus, tienen tasas de respuesta similares a la terapia estándar con CTX intravenosa y tienen menos efectos secundarios que la ciclosporina.
5. Inhibidor del interferón tipo I
IFN- es un eslabón central en la patogénesis del LES y la NL, por lo que puede ser una diana terapéutica importante. Anifrolumab es un anticuerpo monoclonal anti-IFN. Estudios recientes han demostrado que tiene un efecto terapéutico significativo sobre el lupus eritematoso sistémico.
Se están realizando investigaciones sobre la eficacia terapéutica de los ganglios linfáticos hiperplásicos.
6. Inhibidores del complemento
El sistema del complemento juega un papel directo en el proceso de daño renal de la LN.
El objetivo de la terapia con LN es mantener la salud renal a largo plazo. Las recomendaciones actuales incluyen la inducción temprana de la remisión renal y la supresión a largo plazo de la actividad de la enfermedad. Las opciones de tratamiento estándar actuales tienen bajas tasas de respuesta y alta toxicidad. Por lo tanto, encontrar un método de tratamiento seguro y eficaz es la dirección principal de la investigación actual sobre el tratamiento de la NL.