¿Qué servicios pueden disfrutar los trabajadores migrantes en Shenzhen en términos de primas de seguro médico?
Pago
1. Las primas del seguro médico básico para quienes participan en el seguro médico integral se pagarán de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Para personas por cuenta ajena , el salario mensual total será La base de pago se paga mensualmente en base al 8% de la base de pago, del cual el empleador paga el 6% y el individuo paga el 2%. Si el salario mensual total excede el salario mensual promedio de los empleados en la ciudad de 300 RMB en el año anterior, se utilizará como base de pago si el salario mensual total es menor que el salario mensual promedio de los empleados en la ciudad. el año anterior de 60 RMB, se utilizará como el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad durante el año anterior.
(2) Para los jubilados que se hayan registrado en esta ciudad antes de jubilarse y cuyos beneficios del seguro de pensión sean pagados mensualmente por la agencia municipal de seguro social, su pensión básica mensual será pagada mensualmente por el fondo del seguro de pensión a 11,5 % de la base de pago. ;
(3) Las agencias de seguro social de la provincia de Guangdong y Beijing pagarán mensualmente a los jubilados que participen en la coordinación de la industria del seguro de pensiones en Shenzhen. participó en el seguro médico de la ciudad antes de la jubilación. Tomando el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad como base de pago, el empleador original pagará una base de pago único de 11,5 × 12 meses × 18
( 4) Los jubilados que se hayan registrado en esta ciudad antes de cumplir la edad legal de jubilación, si no reciben mensualmente los beneficios del seguro de pensiones, la base de pago será entre el 60 y 300 del salario promedio mensual de los empleados de esta ciudad en el el año anterior el particular deberá optar por implementarlo, y la base de pago será el 11.5% de la base de pago y será pagado por el particular mensualmente;
(5) Quienes se hayan registrado en. esta ciudad después de cumplir la edad legal de jubilación y no gozar de seguro médico social en otras partes del país se le pagará el total de una sola vez con base en el salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior, es decir, 11,5 × 12 meses × 18;
(6) Para quienes tengan registro de hogar en esta ciudad, sean mayores de 18 años y no hayan cumplido la edad legal de jubilación, no estén matriculados en la escuela, no disfruten del seguro de desempleo. prestaciones o prestaciones mínimas de seguridad vital, y no tienen patrón, la base de pago será determinada por el individuo. Si elige entre 60 y 300 del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior, pagará 8. % de la base de pago mensual;
(7) Otro personal que cumpla con las normas pertinentes del gobierno municipal.
2. Las primas del seguro médico básico para quienes participan en el seguro médico de hospitalización deben pagarse mensualmente, y el estándar de pago es el 0,8 del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior. Las medidas específicas son las siguientes:
(1) Los empleados en funciones pagarán el 0,6 de la base de pago por parte del empleador, y los individuos pagarán el 0,2 de la base de pago
(2; ) La agencia municipal de seguro social pagará el 0,6% de la base de pago. Los jubilados que no tengan un registro de hogar en esta ciudad y los desempleados que tengan un registro de hogar en esta ciudad y reciban beneficios de desempleo serán pagados mensualmente por el seguro social municipal. agencia, y los honorarios se pagarán con cargo al fondo del seguro de pensión básico y al fondo del seguro de desempleo, respectivamente;
(3) Los canales de pago para el resto del personal se estipularán por separado.
3. Las primas del seguro médico complementario local se pagan de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Quienes participen en un seguro médico integral pagarán el 0,5 de la base de pago;
(2) Las personas participantes en el seguro médico de hospitalización pagarán el 0,2 de la base de pago.
Los empleados en servicio pagarán las primas pagadas por el empleador. Los canales de pago y métodos de pago para otros empleados se referirán a los canales de pago y métodos de pago de sus primas de seguro médico básico.
4. La prima del seguro médico para los trabajadores migrantes es de 12 yuanes por persona al mes, de los cuales el empleador paga 8 yuanes y el individuo paga 4 yuanes.
5. Las primas del seguro médico de maternidad se pagan mensualmente al 0,5 de la base de pago de la prima del seguro médico integral. Las empleadas son pagadas por el empleador y el resto del personal lo pagan ellos mismos.
Tramitación
1. Hora de inicio y finalización del disfrute de los beneficios del seguro médico social
Después de que el asegurado completa los trámites de inscripción en el seguro y paga la prima del seguro médico. En su totalidad, disfrutarás de las prestaciones del seguro médico estipuladas en estas Medidas a partir del 1 de enero.
Si la unidad asegurada o el asegurado no paga la totalidad o interrumpe el pago de las primas del seguro médico, el asegurado dejará de disfrutar del fondo común del seguro médico a partir del día 1 del mes siguiente al mes en que el pago no se realice en su totalidad o se interrumpa el pago de los beneficios del seguro médico, pero puedan continuar utilizando los saldos de sus cuentas personales.
II.Disposiciones sobre el Catálogo de Prestaciones del Seguro Médico Social
Los participantes del seguro médico básico disfrutarán de las prestaciones del seguro médico básico dentro del alcance estándar del catálogo de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico. artículos e instalaciones de servicios médicos.
El catálogo estándar de medicamentos del seguro médico básico, elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico e instalaciones de servicios médicos básicos se implementará de acuerdo con el catálogo publicado por el Departamento de Trabajo y Seguridad Social nacional y provincial de Guangdong.
El catálogo de medicamentos del seguro médico complementario local y el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de los materiales médicos especiales y órganos artificiales, y el alcance de los elementos de inspección y tratamiento de equipos médicos a gran escala se implementarán en de acuerdo con el catálogo elaborado y publicado por la dirección municipal de trabajo y seguridad social en conjunto con la dirección municipal de salud.
El alcance y el precio unitario máximo de los materiales médicos especiales y órganos artificiales incluidos en el alcance contable del fondo de seguro médico básico se muestran en la siguiente tabla.
Codificación uniforme
Nombre
Límite de precio unitario (yuanes)
Pago
Proporción
Límite máximo de pago (yuanes)
99091
Marpasos doméstico
31000
90
27900
99092
Válvula cardíaca artificial doméstica
11833
90
10649
99093
Articulación artificial casera
29166
90
26249
99094
Lente intraocular doméstica
2333
90
2099
99095
Catéter cardiovascular doméstico
2000
90
1800
99096
Stent cardiovascular doméstico
26667
90
24000
99097
Balón intracardíaco doméstico
10833
90
9749
99091
Marpasos importado
88000
60
52800
99092
Válvula cardiaca artificial importada
25833
60
15499
99093
Articulaciones artificiales importadas
46500
60
27900
99094
Lentes intraoculares importadas
2750
60
1650
99095
Catéter cardiovascular importado
3083
60
1849
99096
Stent cardiovascular importado
36833
60
22099
99097
Balón cardiovascular importado
11417
60
6850
99080001
Catéter RF importado
15000
60
9000
99080002
Catéter vascular cerebral importado
5400
60
3240
99080003
Stent cerebrovascular importado
18000
60
10800
99080004
Balón cerebrovascular importado
12000
60
7200
99080005
Espiral de resorte cerebrovascular importado
9000
60
5400
99080006
Obstrucción
18000
60
10800
99080007
Stent aórtico abdominal (torácico) importado
75000
60
45000
Tercero, tratamiento ambulatorio
Beneficios de la cuenta personal
Cuentas personales de los participantes del seguro médico integral Cubre los gastos médicos ambulatorios básicos del asegurado, el uso de medicamentos y los elementos de diagnóstico y tratamiento. en el catálogo de medicamentos del seguro médico complementario local, y el pago de gastos médicos en los puntos designados.
El costo de comprar medicamentos recetados en farmacias minoristas.
Si el monto de almacenamiento acumulado en la cuenta personal llega a un mes, el exceso se puede utilizar para pagar los gastos médicos básicos pagados por las instituciones médicas designadas y los gastos médicos complementarios locales, o para comprar catálogos de medicamentos del seguro médico básico. y los gastos médicos complementarios locales en farmacias minoristas designadas. Los medicamentos de venta libre dentro del catálogo de medicamentos del seguro médico complementario también se pueden utilizar para pagar exámenes físicos, vacunas y gastos médicos ambulatorios para niños que han participado en enfermedades críticas y como pacientes hospitalizados. seguro médico ambulatorio.
Después de utilizar la cuenta personal del asegurado, los gastos médicos ocasionados por el tratamiento ambulatorio, excepto los siguientes conceptos (2), (3), (4) y (5), el seguro médico básico El fondo común para enfermedades graves y los fondos locales de seguro médico complementario no pagarán.
(2) Para gastos de medicamentos ambulatorios incurridos por los participantes del seguro médico integral en centros de salud comunitarios designados en esta ciudad que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico y el catálogo de medicamentos del seguro médico complementario local, 70% se pagará de la cuenta personal y el 30% se pagará de la cuenta personal. Está incluido en el ámbito contable del fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico y lo paga el fondo de seguro médico complementario local. Enfermedad grave ambulatoria, se seguirán las normas pertinentes sobre enfermedades graves del seguro médico.
(3) Después de que el asegurado del seguro médico integral deba ser aprobado por una institución médica designada aprobada por la agencia municipal de seguro social debido a una enfermedad, el 80% de los gastos incurridos por el examen y tratamiento ambulatorio de grandes -El equipo médico a escala se incluirá en el ámbito de contabilidad del Fondo del plan general de enfermedades graves del seguro médico básico.
(4) El asegurado se somete a diálisis ambulatoria por insuficiencia renal crónica, medicamentos antirrechazo ambulatorio después de un trasplante de órganos, quimioterapia ambulatoria para tumores malignos, terapia intervencionista, radioterapia o terapia con radionúclidos debido a una enfermedad grave. Con la aprobación de la agencia municipal de seguro social, el 90% de los gastos médicos básicos incurridos se incluirán en el alcance contable del fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico, y los gastos médicos complementarios locales se pagarán en un 80% con cargo al seguro médico complementario local. financiar.
Gastos ambulatorios de transfusión sanguínea incurridos por los asegurados por enfermedad, el 90% de los asegurados por el seguro médico integral están incluidos en el ámbito contable del fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico, y el 70% de los asegurados por hospitalización, el seguro médico y el seguro médico de los trabajadores migrantes se incluyen en el ámbito contable básico del fondo común de enfermedades críticas del seguro médico.
(5) El asegurado del seguro médico a todo riesgo padece otras enfermedades ambulatorias graves, como hipertensión (estadio II, estadio III), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis hepática (etapa de descompensación), crónica hepatitis viral (hepatitis B, hepatitis C, fase activa), enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada o superior, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, diabetes, trastorno de la producción de globina (talasemia o talasemia), anemia aplásica. Para los gastos médicos ambulatorios especializados relacionados con enfermedades ambulatorias graves, si la cuenta personal es insuficiente para pagar y el gasto del seguro médico anual excede el salario promedio del empleado del año anterior en más del 5%, más del 70% del mismo se incluirá en el alcance contable del fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico o pagado por el fondo de seguro médico complementario local.
(6) Beneficios coordinados para pacientes ambulatorios y comunitarios para participantes de seguro médico para pacientes hospitalizados y seguro médico para trabajadores migrantes.
Las personas que participan en el seguro médico de hospitalización, el seguro médico de trabajadores migrantes y el seguro médico de hospitalización de unidades de no empleados deben elegir un centro de salud comunitario en esta ciudad como institución médica designada para pacientes ambulatorios.
Los gastos ambulatorios (incluidos los de emergencia) incurridos por personas aseguradas por el seguro médico de hospitalización y el seguro médico de trabajadores migrantes en centros de salud comunitarios seleccionados se manejarán de acuerdo con las siguientes regulaciones:
1 Los medicamentos pertenecientes a la Clase A básica y los medicamentos de la Clase B en el catálogo de medicamentos del seguro médico son pagados por el fondo coordinador de pacientes ambulatorios comunitarios en una proporción del 80% y el 60% respectivamente.
2. los materiales médicos que pertenecen al catálogo de seguro médico básico se pagan individualmente. Si el precio único es inferior a 120 yuanes, el fondo de coordinación de pacientes ambulatorios comunitarios pagará 90 yuanes; si el precio único supera los 120 yuanes, el fondo de coordinación de pacientes ambulatorios comunitarios pagará 120; yuanes;
3. La persona asegurada ha sido aprobada por el hospital del asentamiento debido a una enfermedad. Se reembolsarán los gastos médicos ambulatorios incurridos durante el traslado a otras instituciones médicas designadas, o los gastos médicos de emergencia incurridos en hospitales fuera del asentamiento. por la caja global de consulta externa comunitaria de conformidad con lo dispuesto en los apartados 1 y 2 de este artículo.
Los gastos médicos ambulatorios máximos (incluida la atención de emergencia) pagados por el fondo comunitario para pacientes ambulatorios a cada titular de seguro médico para pacientes hospitalizados en un año de seguro médico no excederán los 800 yuanes.
Cuatro.
Gastos de hospitalización
Los gastos de hospitalización incurridos por los asegurados están dentro del alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico básico. Los jubilados están incluidos en el alcance contable del fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico a una tasa del 95%. y el resto del personal se incluye en el alcance del cálculo a razón del 90%.
Los gastos médicos básicos incurridos por el asegurado pertenecen a los rubros de diagnóstico y tratamiento y material médico general del catálogo del seguro médico básico. Los jubilados están incluidos en el ámbito contable del fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico. una tasa del 95%, y el resto del personal se incluye en el alcance del cálculo a una tasa del 90%.
Cuando el asegurado esté hospitalizado y necesite someterse a un diagnóstico y tratamiento médico básico del seguro debido a una enfermedad, utilizar materiales médicos especiales, instalar o reemplazar órganos artificiales y utilizar materiales médicos desechables con un precio unitario superior a 1.000 yuanes, de acuerdo con su precio nacional popular, se incluirá el 90% en el alcance contable del fondo común de enfermedades graves del seguro médico básico; si no hay un precio nacional comparable, el 60% del precio general importado se incluirá en el alcance contable del fondo común de enfermedades críticas del seguro médico básico.
La tarifa máxima por cama para las personas aseguradas por un seguro médico integral y un seguro médico de hospitalización no excederá los 50 yuanes/día, y la tarifa máxima por cama para las personas aseguradas por el seguro médico de los trabajadores migrantes no excederá los 35 yuanes/día. día.
Según los diferentes niveles hospitalarios se establecen diferentes líneas del deducible de hospitalización. La tarifa es de 100 RMB para los hospitales de primer nivel e inferiores de la ciudad, 200 RMB para los hospitales de segundo nivel de la ciudad, 300 RMB para los hospitales de tercer nivel de la ciudad y 400 RMB para los hospitales no locales. El fondo común de enfermedades críticas del seguro médico básico no pagará los gastos médicos de hospitalización que estén por debajo del deducible de hospitalización dentro del alcance contable del fondo común de enfermedades críticas del seguro médico básico. Si el asegurado es trasladado a diferentes hospitales para su hospitalización, los deducibles de hospitalización se calcularán por separado.
Si los gastos médicos incurridos por los asegurados del seguro médico a todo riesgo y del seguro médico de hospitalización durante la hospitalización e incluidos en el perímetro de cálculo del seguro médico básico son superiores al deducible de hospitalización e inferiores al límite máximo de pago de En el fondo unificado, los gastos médicos serán cubiertos por el seguro médico básico. El fondo común para enfermedades críticas se pagará en su totalidad.
Los gastos médicos incurridos por los participantes del seguro médico de los trabajadores migrantes que estén hospitalizados e incluidos en el alcance contable del seguro médico básico serán pagados por el fondo coordinador de enfermedades críticas del seguro médico básico en diferentes proporciones según el hospital. Hospitales de primer nivel y hospitales de segundo nivel Las ratios de pago para hospitales terciarios y hospitales fuera de la ciudad son 95, 90, 80 y 70 respectivamente, y el resto lo paga el asegurado.
Para los gastos de hospitalización de emergencia en que incurran los trabajadores migratorios participantes en el seguro médico en hospitales no de asentamiento con motivo de viajes de trabajo o negocios, se deberá reembolsar el 90% de los gastos conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior. y las instituciones médicas calificadas pueden implementar la contabilidad.
5. Subsidios médicos para jubilados afiliados al seguro médico integral.
Los jubilados que participan en un seguro médico integral pueden disfrutar de un subsidio de jubilación del seguro médico complementario local único de 500 yuanes y de un subsidio de seguro médico complementario local mensual de 20 yuanes, proporcionado por el seguro social municipal. agencia del fondo de seguro médico complementario local. Los gastos se deducen y acreditan en cuentas personales, que pueden utilizarse para exámenes de salud personales.
6. El límite máximo de pago del fondo de seguro médico en cada año de seguro médico.
El límite máximo de pago del fondo común de seguro médico básico en cada año de seguro médico es consistente con el la participación continua del asegurado en el seguro médico básico vinculado al límite de edad. Para quienes hayan estado asegurados menos de medio año, menos de 1 año, menos de 2 años pero menos de 1 año, menos de 3 años pero menos de 2 años, o más de 3 años, el límite máximo de pago es 0,5 veces, 1 vez y 2 veces el salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior respectivamente.
El límite máximo de pago de los fondos del seguro médico complementario local en cada año de seguro médico está vinculado al tiempo que el asegurado ha participado de forma continuada en el seguro médico complementario local. Si el asegurado ha estado asegurado durante medio año pero menos de 1 año, menos de 2 años, menos de 3 años y menos de 6 años, los límites máximos de compensación son 50.000 yuanes y 150.000 yuanes respectivamente.
7. Beneficios del seguro médico complementario local
Los siguientes gastos incurridos por los participantes del seguro médico complementario local serán cubiertos por el seguro médico complementario local dentro del límite de pago máximo anual del fondo de seguro médico complementario local pago del fondo 90:
(1) Gastos incluidos en el alcance contable del fondo de mancomunidad del seguro médico básico y que excedan el límite máximo de pago del fondo de mancomunidad del seguro médico básico;
(2) Lugares utilizados durante la hospitalización Gastos incurridos por medicamentos especificados en el catálogo de medicamentos del seguro médico complementario y conceptos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico complementario local.
8. Prestaciones del seguro médico de maternidad
Si la asegurada que participa en el seguro médico de maternidad cumple con la póliza de planificación familiar, se le otorgarán los beneficios básicos de examen prenatal, hospitalización del parto, visita posparto. y cirugía de planificación familiar Los gastos médicos (excluidos los gastos infantiles) corren a cargo del seguro médico de maternidad.
9. El fondo de seguro médico no cubrirá los gastos médicos de los asegurados debido a cualquiera de las siguientes circunstancias:
(1) Compra de medicamentos por cuenta propia, sino "Shenzhen Social". Seguro médico Excepto por las circunstancias especificadas en el párrafo 2 del artículo 36 de las Medidas;
(2) Lesiones causadas por lesiones relacionadas con el trabajo o por responsabilidad ajena;
(3) Debido a un comportamiento personal intencional o comportamiento ilegal Actos que causan lesiones;
(4) Lesiones causadas por accidentes de tráfico o accidentes médicos;
(5) Viajar al extranjero, Hong Kong, Macao, y Taiwán para tratamiento médico;
(6) Otras circunstancias estipuladas por el estado, la provincia de Guangdong y esta ciudad.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.