Introducción a la fibrosis pulmonar idiopática
2 Descripción general La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad de causa desconocida caracterizada por alveolitis difusa y un trastorno estructural alveolar que conduce a la fibrosis pulmonar intersticial. Según el curso de la enfermedad, se divide en tres tipos: aguda, subaguda y crónica. El llamado síndrome de Hamman-Rich pertenece al tipo agudo, pero las formas subagudas y crónicas son más comunes clínicamente. Los estudiosos europeos suelen llamar a esta enfermedad alveolitis fibrosante criptogénica (AFC). Estados Unidos está acostumbrado a la FPI. La CFA solía ser muy popular en China, pero recientemente la IPF se ha utilizado más. La enfermedad es mayoritariamente esporádica, con una incidencia estimada de 3 a 5/654,38+ millones, lo que representa aproximadamente el 65% de todas las enfermedades pulmonares intersticiales. Se encuentra en todos los grupos de edad, y suele diagnosticarse entre los 50 y 70 años, con una proporción hombre:mujer de 1,5 a 2:1. El pronóstico es malo e incluso si los casos tempranos responden a la terapia hormonal, la supervivencia generalmente es de sólo cinco años.
3 Diagnóstico (1) Tecnología de diagnóstico
1. Examen por imágenes
(1) La tecnología de fotografía de tórax con rayos X convencional debe prestar atención a las condiciones de transiluminación adecuadas. Pantalla intensificadora moderada y enfoque pequeño. En la etapa inicial de la alveolitis, las radiografías no pueden mostrar anomalías; a medida que la enfermedad progresa, las radiografías muestran sombras turbias y vagamente difusas con pequeñas manchas, como vidrio esmerilado. Una mayor progresión muestra que la fibrosis se vuelve cada vez más evidente, cambiando de una malla fina a una malla gruesa o nódulos reticulares. En la etapa tardía, hay cambios quísticos de diferentes tamaños, es decir, pulmón en forma de panal. La capacidad pulmonar se reduce, el diafragma se eleva y las fisuras interlobares se desplazan.
(2) La resolución del contraste de la TC es mejor que la de los rayos X. La aplicación de la TC de alta resolución (TCAR) puede mejorar aún más la resolución espacial y mejorar el diagnóstico de la FPI, especialmente la alveolitis temprana. y fibrosis. La identificación y descubrimiento de los pulmones en forma de panal es de gran ayuda.
(3) La FPI con radionúclidos a menudo aumenta la permeabilidad de la membrana capilar alveolar. La permeabilidad epitelial pulmonar (LEP), medida mediante la inhalación de aerosol de 99mTcDTPA utilizando tecnología de radionúclidos, puede acortar el T1/2, lo que es útil para la detección temprana y el diagnóstico de enfermedades pulmonares intersticiales, pero no es específico de la FPI.
2. Prueba de función pulmonar Los cambios típicos de la función pulmonar en la FPI incluyen daño ventilatorio restrictivo, capacidad pulmonar reducida, distensibilidad pulmonar reducida y función de difusión reducida. En casos graves, la PaO2 disminuye y la PAaO2 aumenta. Las pruebas de función pulmonar y las técnicas de imagen pueden ayudar en el diagnóstico temprano, especialmente las pruebas de esfuerzo, donde puede ocurrir una difusión reducida y una hipoxemia antes de que se produzcan anomalías en las imágenes. Las pruebas de función pulmonar se pueden utilizar para la observación dinámica y son muy útiles para evaluar la afección y también pueden ser útiles para evaluar el efecto terapéutico. De manera similar, las anomalías de la función pulmonar en la FPI no son específicas y no tienen valor diagnóstico diferencial.
3. Un aumento en el número total de células recuperadas mediante lavado broncoalveolar y un aumento en la proporción de neutrófilos son cambios típicos de la FPI y son útiles para el diagnóstico. Todavía se utiliza principalmente para la investigación.
4. Los cambios histológicos de la FPI en las etapas temprana y media de la biopsia pulmonar tienen ciertas características. Hay muchas causas de enfermedad pulmonar intersticial, muchas de las cuales tienen causas claras. Para el diagnóstico y evaluación de la actividad de esta enfermedad tiene sentido. La broncoscopia con fibra óptica es la primera opción para el TBLB, pero la muestra es pequeña y, por lo tanto, está de moda y es difícil de diagnosticar. Es necesaria una biopsia de tórax.
(2) Establecimiento del diagnóstico El diagnóstico de FPI se puede establecer basándose en las manifestaciones clínicas típicas y los exámenes anteriores. La cuestión central es la exclusión de otras enfermedades pulmonares intersticiales, incluidas aquellas con causas conocidas o desconocidas. Tanto "idiopático" como "criptogénico" se utilizan para indicar enfermedades inexplicables, pero no todas las enfermedades inexplicables y la fibrosis pulmonar son FPI, como la sarcoidosis. La FPI en su conjunto es una enfermedad única, aunque puede que no sea una enfermedad homogénea. Por tanto, la biopsia de pulmón es necesaria para el diagnóstico de FPI. Sin embargo, establecer un diagnóstico clínico de FPI es aceptable si existe evidencia para excluir otras enfermedades pulmonares intersticiales.
(3) Aunque existen muchos estudios sobre el juicio de actividad, no hay indicaciones claras. Además de la evaluación histológica de la biopsia pulmonar, se cree que la exploración con 67Ga, la medición de la permeabilidad epitelial pulmonar, el recuento de células del líquido del lavado broncoalveolar, especialmente el recuento de linfocitos y la medición del medio de cultivo, tienen un valor de referencia importante para estimar la actividad de la lesión.
Aunque los cambios en las manifestaciones clínicas, los signos de rayos X y tomografía computarizada, la función y la actividad pulmonar no son completamente paralelos, la duración de la enfermedad, el grado de fibrosis, la presencia o ausencia de pulmones en panal y la gravedad del daño de la función pulmonar siguen siendo útiles para estimación de la actividad.
En la terapia hormonal para la FPI, las medidas de tratamiento aún son controvertidas. Sin embargo, debido a la falta de tratamientos claros o específicos, muchos autores todavía recomiendan el uso de esteroides en pacientes con FPI activa, incluso aquellos en quienes no se puede determinar la actividad pero no existen contraindicaciones para los esteroides. Tratamiento con prednisona 1,0 ~ 1,5 mg/(kg·d) durante 2 ~ 3 semanas. Si se puede tolerar, manténgalo durante 3 meses, luego reduzca gradualmente a 0,25 g/(kg·d) durante 6 meses y luego reduzca lentamente hasta mantenimiento. Cuando la respuesta hormonal sea deficiente o esté contraindicada, agregue o cambie a ciclofosfamida. Aproximadamente entre 1/5 y 1/4 de los pacientes que reciben terapia hormonal han observado una mejora en los indicadores objetivos y en la mitad de los pacientes se han aliviado los síntomas clínicos. La prednisona también se puede usar en combinación con azatioprina en pacientes que no responden bien a una sola hormona. La FPI puede ser una de las mejores indicaciones para el trasplante de pulmón y todavía se encuentra bajo intensa investigación.
5 Patogénesis La causa de la FPI se desconoce y la patogénesis no se ha dilucidado completamente, pero hay evidencia suficiente de que está relacionada con daño inflamatorio inmunológico. Diferentes muestras mostraron diferentes características de respuesta inmunoinflamatoria (Tabla 1). La sangre periférica mostró anomalías inmunes prominentes, mientras que el líquido de lavado broncoalveolar mostró principalmente reacciones inflamatorias, con diferentes anomalías en el tejido pulmonar local. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta esta diferencia al evaluar diversos materiales de investigación.
Tabla 1 Características inmunoinflamatorias de la FPI
¿Inmunidad tisular del líquido de lavado sanguíneo? ¿Células plasmáticas IgG de hipergammaglobulinemia? ¿Autoanticuerpos, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide? ¿Complejos inmunes solubles (complejos inmunes solubles) (complejos inmunes solubles)? ¿C3 aumentó? ¿Inflamación del colágeno de linfocitos del producto nuclear de linfocitos alérgicos (linfocitos)? ¿Las proteínas de respuesta de fase aguda activan los macrófagos alveolares? ¿Neutrófilos activados (neutrófilos)? En los últimos años se ha estudiado la síntesis de eosinófilos activados (EOS) en mastocitos. La patogénesis y el proceso de la FPI se resumen a continuación: ① Un antígeno desconocido activa las células B, produce Ig y forma complejos inmunes y luego activa los macrófagos alveolares. Esta respuesta inmune se localiza en los pulmones. Si los linfocitos B de las paredes alveolares también producen anticuerpos, algunos componentes de las paredes alveolares pueden identificarse erróneamente como materia extraña. Por tanto, algunas personas creen que la FPI puede considerarse una enfermedad autoinmune. Sin embargo, los cambios y funciones de las células T en pacientes con FPI no están claros y la participación de las células B por sí sola no es suficiente para demostrar una enfermedad autoinmune. ②Los macrófagos alveolares activados liberan una variedad de mediadores. Además de las enzimas proteolíticas, la colagenasa, los metabolitos reactivos del oxígeno y algunas citocinas que dañan directamente las células pulmonares, la matriz extracelular, la membrana basal y otras estructuras, también existen algunos mediadores estrechamente relacionados con la fibrosis, incluida la fibronectina, los macrófagos alveolares y el factor de crecimiento derivado de células ( AMDGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), etc. , puede ser adsorbido por los fibroblastos, lo que hace que proliferen y median en la contracción de la matriz de colágeno. ③ La quimiotaxis de los neutrófilos, se agregan y activan en los alvéolos bajo la mediación de la IL-8 y el TNF liberados por los macrófagos alveolares, formando una alveolitis caracterizada por una mayor proporción de neutrófilos (20%). La respuesta inflamatoria de los granulocitos libera una serie de mediadores que provocan o agravar la lesión pulmonar y la fibrosis. ④ La proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno son vínculos y resultados importantes de esta enfermedad. El crecimiento de los fibroblastos humanos normales está regulado con precisión por factores como la prostaglandina E2 y los factores inhibidores de la migración de fibroblastos. Además, en la FPI se encontró el gen Csis que codifica PDGF, que es muy similar al oncogén viral metastásico Vsis. Por tanto, es muy interesante saber si la aparición de la FPI representa un fallo de regulación negativa de los fibroblastos o una proliferación "tumoral" de los fibroblastos. Aunque se descubrió que la tasa de síntesis o la cantidad total de colágeno intersticial en pacientes con FPI no aumentó, el colágeno tipo I aumentó y la proporción entre colágeno tipo I y colágeno tipo II aumentó. Dado que el colágeno tipo I es una fibra con bandas cruzadas con alta resistencia a la tracción y baja distensibilidad, su aumento es suficiente para explicar los cambios morfológicos y fisiológicos de la FPI independientemente de si la cantidad total de colágeno aumenta o no.
6 Cambios patológicos El principal cambio patológico en la fase temprana o aguda de la FPI es la alveolitis. En las paredes alveolares y el intersticio se puede observar infiltración de linfocitos, células plasmáticas, monocitos, histiocitos y una pequeña cantidad de neutrófilos y granulocitos ácidos. Es posible que el espacio alveolar no esté afectado, pero se pueden exudar células y fibrina, incluidas células alveolares tipo II y macrófagos desprendidos.
Puede haber hiperplasia de reticulina en los tabiques alveolares, pero la fibrosis es rara. A medida que avanza la enfermedad, la exudación e infiltración de células inflamatorias disminuye gradualmente, proliferan los fibroblastos y las fibras de colágeno, las paredes alveolares se engrosan, las células alveolares tipo I disminuyen, las células alveolares tipo II proliferan, la estructura alveolar se deforma y destruye y los conductos alveolares y células Los bronquios se ven afectados. En las últimas etapas, se produce fibrosis pulmonar difusa y los espacios aéreos (alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos) se deforman y expanden formando quistes, cuyo tamaño varía desde 65.438 ± 0 cm hasta varios centímetros, que se denominan "pulmones en forma de panal". En esta enfermedad, las membranas capilares alveolares pueden engrosarse de forma asimétrica o excéntrica y el lecho capilar pulmonar puede estrecharse. Sin embargo, la FPI no presenta los cambios patológicos de la vasculitis arterial o la granulomatosis. Si está presente, se debe considerar una enfermedad del tejido conectivo u otra enfermedad pulmonar intersticial.
7 Aproximadamente el 65.438±0,5% de los casos de FPI presentan un curso agudo, a menudo debido a una infección del tracto respiratorio superior. La disnea progresiva empeoró y fallecieron por insuficiencia respiratoria y circulatoria a lo largo de 6 meses. La mayoría de las FPI son crónicas (con formas subagudas intermedias). Aunque es crónica, el tiempo medio de supervivencia es de sólo 3,2 años. La forma crónica no parece haber evolucionado a partir de la forma aguda y se desconoce la relación exacta.
Los síntomas principales son: ① Disnea, disnea por fatiga y agravamiento progresivo, respiración superficial, la nariz y los músculos auxiliares pueden participar en la respiración, pero la mayoría no se sienta para respirar. ② No hay tos en la etapa inicial de tos y expectoración, pero luego puede haber tos seca o una pequeña cantidad de esputo moco. Es propenso a infecciones secundarias, moco, esputo purulento o esputo purulento y, ocasionalmente, esputo con sangre. ③Los síntomas sistémicos pueden incluir pérdida de peso, fatiga, pérdida de apetito, dolor en las articulaciones, etc. , generalmente raro. Las formas agudas pueden incluir fiebre.
Signos comunes: ① Dificultad para respirar y cianosis. ② El tórax se expande y la actividad del diafragma disminuye. ③Los estertores de velcro en los segmentos medio e inferior de ambos pulmones tienen ciertas características. 4 dedos de manos y pies en palo. ⑤Signos correspondientes de insuficiencia respiratoria terminal e insuficiencia cardíaca derecha.
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