Política de coordinación de pacientes ambulatorios de la ciudad de Zibo
Capítulo 1 Disposiciones generales El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más el seguro médico básico para los empleados con asistencia mutua y carga de responsabilidad (en adelante (denominado como sistema de seguro médico para empleados), optimizar el mecanismo de seguridad financiera para el uso de los fondos del seguro médico, según el "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Shandong sobre la publicación del plan de implementación para el mecanismo de seguridad y asistencia ambulatoria de Shandong El seguro médico básico para empleados" (emitido por la Oficina Gubernamental de Lu [2021] No. 22) requiere que estas reglas de implementación se formulen en función de la situación real de nuestra ciudad. No. 22) requisitos y en base a la situación real de nuestra ciudad, se formulan estas reglas de implementación. Artículo 2 Principios Básicos. Persistir en hacer lo mejor que podamos y dentro de nuestras capacidades; insistir en la responsabilidad y el disfrute de todos; insistir en las garantías básicas e implementar una asistencia integral e integral; insistir en una transición fluida y mantener la continuidad de las políticas; insistir en la coordinación y la vinculación para mejorar el mecanismo de protección de los pacientes ambulatorios; Se promueve simultáneamente y se transforma gradualmente el sistema de cuentas personales; insistimos en adaptar las medidas a las condiciones locales y partir de la realidad, y exploramos activamente formas efectivas de fortalecer la protección ambulatoria del seguro médico de los empleados; nos adherimos a la vinculación del sistema, promovemos simultáneamente la reforma del residente; mecanismo de protección ambulatoria y promover el desarrollo del sistema de seguro médico de nuestra ciudad. Simultáneamente promover la reforma del mecanismo de seguridad ambulatoria de residentes. Artículo 3 Estas normas de implementación se aplican a los jubilados, al personal de empleo flexible y a los jubilados de todo tipo de empresas de propiedad, instituciones públicas, grupos sociales y unidades privadas no empresariales que participan en el seguro médico de los empleados en nuestra ciudad. Artículo 4 Todos los departamentos pertinentes cooperarán estrechamente para formar sinergias que garanticen el avance ordenado de la reforma. El departamento administrativo municipal de salud y planificación familiar es responsable de la planificación general y la coordinación del seguro médico de los empleados de la ciudad, la asistencia médica ambulatoria y el trabajo de seguridad. La agencia de seguros médicos es específicamente responsable de la recaudación de fondos, la gestión, la revisión de beneficios, el pago, etc., para pacientes ambulatorios generales; también es responsable de establecer procesos comerciales unificados y estandarizados; El departamento financiero es responsable de la supervisión y gestión de los fondos de seguro médico; el departamento de salud es responsable de fortalecer la supervisión y evaluación de las instituciones médicas y promover la estandarización del diagnóstico y tratamiento en las instituciones médicas designadas; el departamento de supervisión del mercado es responsable de fortalecer; la supervisión de la circulación de drogas y la represión severa de actividades ilegales como la reventa de drogas.
Capítulo 2 Ambulatorio General Artículo 5 Reformar los métodos de contabilidad de las cuentas personales del seguro médico de los empleados. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se transferirán a cuentas personales y la norma es el 2% de la base de pago, a partir de enero de 2023, la parte de las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad que se transfiere a los empleados individuales. las cuentas se reducirán al 50% del estándar actual para los jubilados individuales. Las políticas de contabilidad de cuentas permanecen sin cambios. A partir de enero de 2024, las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad para los empleados individuales ya no se transferirán a cuentas personales y las cuentas personales de los jubilados permanecerán sin cambios. A partir de enero de 2024, las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad de empleados ya no se transferirán a cuentas personales, sino que se incluirán en el fondo general; las cuentas personales de los jubilados se transferirán del fondo general; monto fijo y se unificará el monto de la transferencia para jubilados menores de 70 años. El monto de la transferencia para jubilados de 70 años o más se ajusta al nivel promedio de la pensión básica de la ciudad en 2023. El monto de la transferencia para jubilados de 70 años o más se ajusta al nivel medio de la pensión básica de la ciudad en 2023. Nivel 2.5. Para los jubilados que se hayan trasladado a otro trabajo, el monto se acreditará en sus cuentas personales de acuerdo con los estándares para jubilados a partir del próximo mes. Para los jubilados con empleo flexible que participen en el seguro médico básico de acuerdo con la reglamentación, la política de cuenta personal se implementará de acuerdo con las normas prescritas. Artículo 6 Dentro de un año calendario, los estándares de pago mínimo para las instituciones médicas de primer nivel e inferior, segundo y tercer nivel son 50 yuanes, 500 yuanes y 700 yuanes respectivamente, y el límite máximo de pago para el tratamiento médico general ambulatorio es 3.000 yuanes por encima del estándar de pago mínimo, la política general para pacientes ambulatorios Los límites máximos de pago para gastos médicos dentro del alcance se pagan en proporciones de 60, 60 y 50 respectivamente, y se implementarán a partir de enero de 2023. A partir de enero de 2024, el límite máximo de pago para los servicios generales ambulatorios se incrementará a 4.000 yuanes y la tasa de pago para los jubilados se incrementará en 5 puntos porcentuales. La política de reembolso de gastos médicos ambulatorios para residentes de larga duración que viven en otros lugares se aplicará en instituciones médicas del mismo nivel en esta ciudad. Para quienes busquen temporalmente tratamiento médico en consultorios ambulatorios de otras áreas coordinadas, los gastos médicos ambulatorios incurridos se pagarán a razón del 10% de los gastos de bolsillo individuales, y la política de tratamiento de las instituciones médicas al mismo nivel. en nuestra ciudad se seguirán. Artículo 7 El seguro médico general ambulatorio para los empleados implementará el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago.
Artículo 8 El alcance del pago que no está cubierto por el fondo común de seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios: (1) Debe ser pagado por el fondo del seguro de lesiones relacionadas con el trabajo (2) Debe ser asumido por un tercero; ser asumido por el departamento de salud pública; (4) en el extranjero (5) Gastos médicos durante la hospitalización general ambulatoria (6) Otros gastos del proyecto no cubiertos por las regulaciones pertinentes; Artículos que no son pagaderos según normativa.
Capítulo 3 Enfermedades especiales crónicas ambulatorias Artículo 9 Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los empleados que padecen enfermedades especiales crónicas ambulatorias prescritas por el seguro médico básico provincial y municipal se incluirán en el alcance del pago por enfermedades especiales crónicas ambulatorias. El alcance de las enfermedades crónicas especiales y los estándares de tratamiento para las clínicas ambulatorias de los empleados se ajustarán dinámicamente en función del progreso de la reforma de las cuentas personales. El plan específico será formulado por separado por la Oficina Municipal de Seguro Médico en conjunto con la Oficina Municipal de Finanzas. Artículo 10: Sobre la base de la asequibilidad del fondo y el nivel de protección general de los pacientes ambulatorios, explorar el establecimiento de un mecanismo de conversión de la protección de los pacientes ambulatorios para promover la transición de la protección de enfermedades a la protección de costos para algunas enfermedades crónicas y especiales. Artículo 11 Para algunos tipos de medicamentos negociados por el seguro médico nacional que son clínicamente necesarios, costosos, no altamente sustituibles, adecuados para el tratamiento ambulatorio y no incluidos en el ámbito de enfermedades especiales crónicas ambulatorias, nos referiremos a los métodos de tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas especiales y establecer una política separada de pago de medicamentos. Las consultas de día, salas de día, etc. se liquidan según las prestaciones del seguro médico de hospitalización. Artículo 12 Apoya la liquidación y dispensación de recetas en farmacias minoristas designadas. Los servicios de protección de medicamentos para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios proporcionados por farmacias minoristas designadas calificadas se incluirán en el alcance de la protección de pacientes ambulatorios de los empleados. La proporción de reembolso se unificará con la de los médicos designados. Se aplicarán los límites de pago mínimo anual estándar y máximo anual. Incorporar servicios médicos calificados "Internet" en el alcance del pago del seguro médico, utilizar vales electrónicos de seguro médico como medio, abrir un canal de pago en línea para el seguimiento de enfermedades crónicas del seguro médico y realizar el registro en línea, el seguimiento en línea y la prescripción en línea. renovación, transferencia de recetas, pago de seguro médico, entrega de medicamentos puerta a puerta, etc. Función.
Capítulo 4 Gestión médica Artículo 13 Administrar estrictamente el uso de cuentas personales Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. Puede usarse para pagar los siguientes gastos: (1) Si la persona asegurada y su cónyuge, padres e hijos usan una cuenta personal para tratamiento médico en una institución médica designada, la cuenta personal puede usarse para pagar los siguientes gastos. siguientes gastos: (1) La persona asegurada y su cónyuge, padres e hijos. Los gastos de tratamiento médico en instituciones médicas designadas se pagan con cargo a cuentas personales. (Gastos médicos incurridos por personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos por tratamiento médico en instituciones médicas designadas; (2) Gastos incurridos por personas aseguradas, cónyuges, padres e hijos que compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en tiendas minoristas designadas farmacias; (3) los cónyuges, los padres y los hijos participan en contribuciones individuales, como el seguro médico básico de los residentes urbanos y rurales, el seguro de cuidados a largo plazo y el seguro médico complementario comercial guiado por el gobierno. (4) el seguro médico básico de los residentes urbanos y rurales. seguro médico, seguro de cuidados a largo plazo y seguro médico complementario comercial guiado por el gobierno. Contribuciones personales al seguro.