Amiloidosis, ¿cómo tratarla y se puede curar?
1 Composición y patogénesis de la proteína amiloide
El material amiloide aparece como parafina rosada o blanquecina a simple vista, y aparece como fibras duras, delgadas y no ramificadas bajo una óptica ordinaria. microscopio. Los diferentes tipos de fibrillas de amiloide tienen diferentes composiciones bioquímicas, subunidades peptídicas y fuentes, pero todas tienen una estructura central casi idéntica: la lámina β. El amiloide se compone principalmente de tres componentes: ① Fibras amiloides: las fibras amiloides son fragmentos de sus proteínas precursoras correspondientes. Los diferentes tipos de amiloidosis tienen diferentes proteínas precursoras. Se sabe que diez proteínas precursoras están relacionadas con la amiloidosis y son la base para la clasificación bioquímica de la amiloidosis. La estructura de las proteínas precursoras es un factor importante en la amiloidosis. (2) Glicosaminoglicano GAG): GAG se une a las fibras amiloides a través de enlaces no valentes, lo que puede promover la formación de fibras proteicas. ③Sustancia P: el componente de amiloide P sérico SAP es una glicoproteína altamente estable resistente a la proteasa que se une al amiloide de una manera dependiente del calcio y contribuye a la estabilidad del amiloide en el cuerpo. Algunas células inmunitarias y citocinas participan en el desarrollo de la amiloidosis adquirida. Se ha demostrado que las subpoblaciones monoclonales de células plasmáticas que pueden producir continuamente cadenas ligeras lambda o kappa están relacionadas con la patogénesis de la amiloidosis de cadenas ligeras; los macrófagos escinden ciertas inmunoglobulinas de forma anormal, promoviendo la aparición de amiloidosis de cadenas ligeras ( IL-1) promueve la síntesis de SAA hepática (proteína amiloide A sérica, apolipoproteína amiloide d sérica SAA) y participa en la aparición de amiloidosis reactiva. El factor potenciador de amiloide AEF participa en la escisión hidrolítica de proteínas precursoras y en la deposición de sus fragmentos, lo que determina en cierta medida la susceptibilidad de los pacientes a la amiloidosis. Hasta la fecha, los mecanismos patogénicos de las fibrillas de amiloide no se comprenden completamente. Las investigaciones muestran que las fibras amiloides pueden dañar tejidos y órganos de tres maneras: ① La presencia física provoca la destrucción de la estructura normal del tejido. ② Destruye la estructura y función de tejidos y órganos mediante citotoxicidad. ③Inducir la apoptosis celular.
Manifestaciones clínicas de la amiloidosis
Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis son diversas y varían según el alcance, el grado y la ubicación del depósito de amiloidosis. Los síntomas inespecíficos comunes en pacientes con amiloidosis sistémica son fatiga, astenia (54), pérdida de peso (45), edema (41) y dispepsia (33). Todos los tejidos y órganos del cuerpo pueden sufrir amiloidosis y mostrar los síntomas correspondientes. ①Riñón: el daño renal suele ser irreversible y puede manifestarse en diversos grados como proteinuria, hematuria y uremia. ②Hígado: la afectación es muy común y a menudo se manifiesta como hepatomegalia, función hepática anormal y colestasis rara. ③Corazón: la amiloidosis afecta principalmente al corazón y se manifiesta como miocardiopatía restrictiva, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia. ④Tracto gastrointestinal: causado por el depósito directo de sustancias amiloides o la correspondiente afectación del nervio autónomo, que puede manifestarse como disfunción, úlceras, sangrado, diarrea u obstrucción. La macroglosia es característica pero rara. ⑤ Sistema nervioso: las principales manifestaciones son la disfunción del nervio periférico (como el síndrome del túnel carpiano) y del sistema nervioso autónomo. ⑥ Piel y membranas mucosas: la piel y las membranas mucosas suelen verse afectadas, pero la mayoría de ellas no tienen manifestaciones clínicas. Las pápulas cerosas o las placas ligeramente más altas que la superficie de la piel son más características. ⑦ Sistema respiratorio y de inhalación: clínicamente, a menudo es asintomático y algunos pueden manifestarse como lesiones obstructivas del tracto respiratorio superior y cambios intersticiales en los pulmones.
3 Clasificación de la amiloidosis
La clasificación de la amiloidosis es bastante compleja. Con base en las propiedades bioquímicas de los precursores de las fibras proteicas, es posible reflejar parcialmente la naturaleza de la enfermedad, pero esto no es factible. Clasificar los métodos de adquisición, las propiedades bioquímicas y las características clínicas de enfermedades integrales tiene un valor de aplicación importante. Dentro de la clasificación laboral, la amiloidosis adquirida representa más del 90% de todas las amiloidosis. Consulte la tabla adjunta para obtener más detalles.
4 Diagnóstico de la amiloidosis
Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis son diversas y la mayoría inespecíficas.
En ocasiones forman parte de las manifestaciones de una enfermedad subyacente, por lo que debemos estar atentos y hacernos pruebas lo antes posible cuando sospechemos de esta enfermedad.
4.1 Diagnóstico histológico La biopsia y la tinción tisular específica son los indicadores más importantes para el diagnóstico de la amiloidosis. La birrefringencia verde característica (polarizador) o la birrefringencia rojo-verde (polarizador cruzado) se puede observar en la tinción con rojo Congo de secciones de tejido. Los exámenes histológicos ampliamente utilizados actualmente son la aspiración de grasa subcutánea abdominal y la biopsia de la mucosa rectal. También se utilizan comúnmente biopsias de piel y gingival. La tasa positiva del diagnóstico anterior es del 80% y las biopsias de órganos importantes afectados (como el corazón, el hígado y los riñones) deben utilizarse con precaución. Una vez confirmado el diagnóstico de amiloidosis, se requiere un examen inmunohistoquímico para aclarar el tipo bioquímico de amiloidosis. La eliminación con permanganato de potasio del método de tinción con rojo Congo tiene cierto valor en la amiloidosis AA y AH.
Clasificación de la Amiloidosis Programada
Amiloidosis adquirida
1. Amiloidosis de cadenas ligeras (tipo a1)
2. )
3. Amiloidosis senil (tipo AS)
4. Amiloidosis asociada a diálisis (tipo AH)
p>5.
6.Otros
Amiloidosis hereditaria
1. Amiloidosis por polineuropatía familiar (tipo FAP)
2.
3. Hemorragia cerebral hereditaria y amiloidosis (tipo islandés)
p>
4. Fiebre mediterránea familiar (tipo holandés)
(tipo FMF)
5. Otros
Es amiloidosis cromosómicamente recesiva.
Ambas se heredan de forma autosómica.
4.2 La gammagrafía SAP es el único método para el seguimiento sistemático de la amiloidosis. Cuando hay una cierta cantidad de amiloide en el cuerpo, el SAP marcado radiactivamente puede localizar rápida y específicamente el sitio de depósito de amiloide y realizar diagnósticos cualitativos y cuantitativos de amiloidosis. La sensibilidad del tipo AA es 100 y la del tipo AL es 100. 90. Con la ayuda de la tecnología de gammagrafía SAP, podemos comprender los diferentes patrones de distribución de los diferentes tipos de amiloidosis: la relación entre el depósito y la función del órgano; el resultado natural de la amiloidosis y el juicio sobre la eficacia terapéutica; Tiene valor diagnóstico en amiloidosis histológicamente indeterminada. La histología y la gammagrafía SAP son dos técnicas complementarias. SAP puede proporcionar un diagnóstico macroscópico y no invasivo, y la histología es más sensible y precisa para el diagnóstico de amiloidosis y la determinación de tipos bioquímicos.
4.3 Para otros exámenes de amiloidosis cardíaca, la histología y la gammagrafía SAP son difíciles de determinar, y la combinación de electrocardiografía y ecocardiografía bidireccional tiene mayor sensibilidad. La electrocardiografía a menudo muestra bajo voltaje en las derivaciones torácicas y ondas Q patológicas, y la ecocardiografía bidireccional muestra reflejos difusos de partículas de alta refracción. Una vez establecido el diagnóstico de amiloidosis, se debe buscar activamente la enfermedad primaria 15. La enfermedad primaria en pacientes con tipo AL no se puede diagnosticar mediante exámenes citológicos e inmunológicos de la médula ósea, la sangre y la orina, pero se pueden diagnosticar reordenamientos del gen de las inmunoglobulinas; mediante detección por transferencia de ADN o PCR. Cuando se sospecha amiloidosis hereditaria, busque deleciones o mutaciones genéticas y realice una investigación familiar después de la verificación. Un número muy reducido de pacientes sólo puede diagnosticarse analizando la secuencia de aminoácidos de las proteínas de las lesiones.
5 principios de tratamiento de la amiloidosis
Hasta el momento, no existe un método específico para eliminar las lesiones por depósito de amiloide, y el objetivo del tratamiento clínico es reducir el suministro de proteína precursora de amiloide. Un plan de tratamiento razonable debe incluir los siguientes cuatro aspectos: ① Controlar la enfermedad primaria. ② Reducir la producción de precursores de amiloide, como el uso de inmunosupresores para controlar la respuesta inflamatoria aguda en pacientes con amiloidosis AA y la combinación de quimioterapia para inhibir la producción de cadenas ligeras de anticuerpos de amiloidosis AL. El trasplante ortotópico de hígado puede reducir la producción de precursores de fibrillas de proteína de amiloidosis hereditaria. Los pacientes con insuficiencia renal terminal deben recibir un trasplante de riñón lo antes posible para facilitar la eliminación de la microglobulina β2. ③No existe un método específico para promover la regresión de las lesiones por depósito de amiloide. ④Terapia sintomática y de apoyo: la terapia sintomática y de apoyo puede retrasar la insuficiencia del órgano diana, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. Los trasplantes de riñón y corazón son valiosos para la insuficiencia de órganos como la insuficiencia renal y la insuficiencia cardíaca refractaria;
Algunas amiloidosis se pueden prevenir, como la colchicina para prevenir la amiloidosis FMF y el trasplante temprano de riñón para prevenir la alfa amiloidosis.
6 Manifestaciones clínicas de los síndromes de amiloidosis comunes
6.1 Amiloidosis AL sistémica Entre las enfermedades primarias de la amiloidosis AL, 80 son clones "benignos". Globulinemia, 10 fueron mieloma múltiple de hueso y los 10 restantes fueron linfoma maligno y macroglobulinemia. Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis sistémica de tipo al son complejas y variables, y todos los órganos excepto el cerebro pueden verse afectados. El corazón, los riñones y los nervios periféricos son los más comunes, y el "signo del ojo morado" y el signo de macroglosia causados por la púrpura vascular orbitaria son específicos. Este tipo de amiloidosis es la más común y la de peor pronóstico, con un tiempo medio de supervivencia de 12 a 15 meses. Causadas por mieloma, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, ictericia o carga excesiva de amiloide en la gammagrafía SAP, todas indican un mal pronóstico, con un tiempo de supervivencia de menos de 6 meses. El tratamiento de la amiloidosis AL se centra en inhibir la proliferación de células B. El mejor régimen es MP (malfarina prednisolona), con una tasa efectiva de 50, VAD (vincristina doxorrubicina y dexametasona) y malefarina en dosis altas PBST (trasplante autólogo de células madre de sangre periférica). , la tasa efectiva es 85. El nuevo antibiótico antraciclina DOX puede ser mejor y el interferón sólo es eficaz contra la amiloidosis AL causada por mieloma.
6.2 Amiloidosis reactiva sistémica Cualquier estímulo patológico que pueda provocar una respuesta inflamatoria sostenida se puede combinar con la amiloidosis AA. Las enfermedades asociadas con la amiloidosis AA incluyen: ① Enfermedades reumáticas: artritis reumatoide, artritis juvenil, psoriasis y artritis psoriásica, síndrome de Reiter, enfermedad de Still del adulto, enfermedad de Behçet, enfermedad de Crohn. ②Infecciones crónicas: incluidas lepra, tuberculosis, bronquiectasias, escaras, pielonefritis crónica, osteomielitis y enfermedad de Whipple. ③Enfermedades tumorales: linfoma de Hodgkin, tumores renales, tumores de pulmón, intestino y sistema genitourinario, carcinoma de células basales y leucemia de células pilosas.
No existe una relación lineal entre el depósito de amiloidosis AA y la gravedad de las manifestaciones clínicas. La afectación renal es la más común, con hepatoesplenomegalia y agrandamiento de la glándula suprarrenal en 30% de los pacientes. El corazón y los intestinos suelen verse afectados, pero los síntomas y signos suelen ser asintomáticos. El pronóstico de la amiloidosis AA tampoco es optimista. Las tasas de supervivencia a 5 y 15 años fueron de 50 y 25 respectivamente, y la mayoría murió por insuficiencia renal. El tratamiento enfatiza el control de la enfermedad subyacente. El uso de fármacos citotóxicos como clorambucilo y ciclofosfamida ha mejorado significativamente el pronóstico.
6.3 Amiloidosis sistémica en ancianos Las personas mayores de 25 años tienen amiloidosis sistémica asintomática causada por TTR de tipo salvaje (transtiretina) y generalmente no requieren tratamiento.
6.4 La amiloidosis relacionada con la diálisis se observa en pacientes con insuficiencia renal que se someten a hemodiálisis y diálisis peritoneal. El amiloide (β2 microglobulina) se deposita principalmente en las articulaciones, los tejidos periarticulares y los huesos, provocando dolor en las articulaciones y en la muñeca. y dolor en la muñeca. Síndrome del canal y quistes óseos. El trasplante de riñón es el tratamiento más importante y los fármacos no esteroides y las hormonas adrenocorticales pueden controlar la mayoría de los síntomas.
6.5 Amiloidosis localizada La amiloidosis localizada suele ocurrir en la piel, el tracto respiratorio y el tracto reproductivo y puede curarse mediante escisión quirúrgica.
6.6 Amiloidosis sistémica hereditaria La amiloidosis sistémica hereditaria es muy rara pero puede existir en muchas formas. Está causada por mutaciones en algunos genes que regulan la producción de proteínas y suele ser heredada por cepas comunes. La enfermedad típica es la amiloidosis familiar con polineuropatía (FAP), que se manifiesta clínicamente como neuropatía periférica y autonómica progresiva y grados variables de depósito de amiloide visceral. Actualmente, el tratamiento sintomático y de apoyo sigue siendo el enfoque principal. Desde 1997, 4 casos han recibido trasplante de hígado y 3 casos han logrado buenos resultados. Código postal: Yunyang, Hubei, 442008