La diferencia entre el reembolso por enfermedad especial y el reembolso del seguro médico
1. Desde la perspectiva del alcance del reembolso: los fondos del seguro médico básico y las cuentas personales delinean sus respectivos alcances de pago y los calculan por separado.
Los gastos médicos que estén dentro del alcance de pago del fondo del seguro médico básico serán reembolsados de acuerdo con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, y el alcance de las instalaciones de servicio y las normas de pago estipuladas. por la ciudad;
Tratamiento médico especial Dentro del ámbito de reembolso del seguro médico básico, tratamiento médico especial y seguro complementario de asistencia médica para los asegurados, la carga personal se reembolsará al 75%;
p>Un punto muy importante en el alcance de reembolso del seguro médico de enfermedades críticas es el de las personas aseguradas. Para cargas personales que exceden el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico y cumplen con el alcance de reembolso del seguro médico básico, mutua médica de enfermedades críticas el seguro complementario de ayuda reembolsará el 75% dentro de un año natural, el monto máximo de reembolso acumulado es de 400.000 yuanes.
2. Diferentes capacidades de seguridad: El seguro médico básico es una parte importante del sistema de seguridad social. Es un seguro social formulado por el gobierno y en el que participan tanto los empleadores como los empleados;
El sistema común de enfermedades críticas es una forma complementaria del seguro médico básico.
1. Reembolso del seguro médico por enfermedades especiales:
1. Las enfermedades especiales requieren aprobación si solicita el hospital de su elección, se le puede reembolsar según la enfermedad especial.
2. Si eres hospitalizado dentro de un año, no importa cuántas veces seas hospitalizado, solo deberás pagar el deducible, siempre y cuando estés en la institución médica de tu elección.
2. Reembolso del seguro médico por enfermedades generales:
1. No se requiere aprobación para la compra de medicamentos, el asegurado debe acudir a una institución médica designada para obtener un seguro médico básico, o acudir al centro médico. hospital designado con receta emitida por un médico. Comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas y determinadas por la agencia de seguro social.
2. Los gastos médicos en que incurran los asegurados durante el tratamiento médico deberán ajustarse a los alcances y normas de pago del catálogo básico de medicamentos del seguro médico, conceptos de diagnóstico y tratamiento, normas de las instalaciones de servicios médicos, etc., en orden. estar cubiertos por el seguro médico básico de acuerdo con la normativa.
3. Para los gastos médicos que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico, la parte por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo del fondo del seguro médico social será pagada por el seguro médico social. fondo en una proporción uniforme.
Las pólizas de seguro médico en diferentes regiones son diferentes y no todas las regiones tienen reembolso por enfermedades especiales.
Las pólizas para enfermedades especiales varían de una región a otra. Se recomienda consultar directamente con el departamento de seguros médicos local. El proceso general consiste en presentar la solicitud primero, luego ser revisada y aprobada por los departamentos pertinentes. Después de la aprobación, el reembolso se realizará de acuerdo con las políticas pertinentes al buscar tratamiento médico.
3. El reembolso del seguro médico por enfermedades especiales se puede gestionar según el siguiente proceso.
1. Materiales requeridos: "Formulario de Declaración de Enfermedad Especial de Coordinación Médica Municipal Básica", 2 fotografías de 1 pulgada (1 para publicar en el formulario de declaración, 1 para certificación de enfermedad especial en la sucursal), Después siendo firmado y sellado por la unidad, la unidad o persona deberá presentar el formulario de declaración, copia de la cédula de identidad y fotografía
2. Proceso de reembolso:
① Presentar lo anterior. materiales a la unidad participante del seguro médico del distrito de manera flexible. El personal empleado deberá enviar los materiales anteriores directamente al centro de seguro médico en el distrito donde está asegurado. Las enfermedades especiales se declaran mensualmente y el plazo de presentación de informes es del 1 al 20 de cada mes.
2) Los días 23 y 24 de cada mes (pospuestos por feriados), los solicitantes deberán llamar al centro de seguros médicos del lugar asegurado o acudir directamente a su unidad o centro de seguros médicos para conocer la dirección de el hospital de examen y la fecha del examen, y presente la solicitud el día del examen. Llegue al hospital designado a las 8:30.
3) El día del examen, los solicitantes deben traer registros médicos ambulatorios originales (registros médicos dentro de los 2 años posteriores a la fecha de inicio), copias de registros médicos de pacientes hospitalizados (deben estar sellados por el hospital), y registros de exámenes relacionados con la enfermedad especial para la que solicitan documentos originales y películas originales (como tomografía computarizada, resonancia magnética, angiografía coronaria, etc.), así como tarjetas de identificación originales y certificados de seguro médico.
4) Los asegurados que declaren diabetes o cirrosis hepática (descompensación) deberán acudir al hospital para ser examinados en ayunas (traer su propio desayuno).
Base jurídica:
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 28:
Artículo 19: Cumplimiento El El catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con las reglamentaciones nacionales.
Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.
Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes de trabajo;
(2) ) debe correr a cargo de un tercero;
(3) debe correr a cargo de la salud pública;
(4) buscar tratamiento médico en el extranjero.
Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Tras el pago del anticipo, la caja del seguro médico básico tiene derecho a cobrar una indemnización de terceros.