¿Pueden los seguros médicos cubrir exámenes y tratamientos especiales?

Las enfermedades especiales son peligrosas, graves y difíciles. Después del tratamiento por parte del sistema hospitalario, su condición es estable y pueden ser dados de alta. Sin embargo, suspender el tratamiento empeorará la condición e incluso pondrá en peligro sus vidas, por lo que pueden ser tratados como pacientes ambulatorios. Se puede ver que no todas las enfermedades pueden solicitar una identificación de enfermedad especial. La enfermedad debe cumplir con ciertos estándares y ser lo suficientemente grave como para solicitar una identificación de enfermedad especial. En los últimos años ha aumentado el número de pacientes con enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión, y también ha aumentado el número de pacientes que consultan al departamento de seguros médicos para obtener pólizas relacionadas con seguros de enfermedades especiales. Recientemente, en respuesta a varias cuestiones de interés público, los periodistas entrevistaron al personal de la División de Seguro Médico de la Oficina Municipal de Seguros Populares.

Las enfermedades especiales están limitadas por el tipo de enfermedad.

Los documentos relevantes muestran que al solicitar enfermedades especiales, debe enviar registros médicos y otros materiales relevantes de los últimos dos años, junto con el formulario de aprobación, a la agencia de seguro médico para su revisión y esperar la evaluación de expertos. . No serán admitidos en principio quienes no hayan sido atendidos en el sistema de hospitalización.

Al respecto, el personal de la Oficina de Seguros Médicos explicó que si participas en un seguro médico y pagas a tiempo, puedes disfrutar de los beneficios del seguro médico. Pero independientemente de si cumple con los criterios para enfermedades especiales, también debe participar en la identificación de enfermedades especiales, que será juzgada por expertos con base en los estándares políticos pertinentes.

Las enfermedades especiales cubiertas por el seguro médico básico de nuestra ciudad se dividen en dos categorías: enfermedades especiales para empleados urbanos y enfermedades especiales para residentes urbanos. Entre ellas, las enfermedades especiales de los residentes urbanos incluyen tumores malignos, leucemia, tratamiento de diálisis urémica y trasplante de órganos. Las enfermedades especiales de los trabajadores urbanos incluyen tumores malignos, leucemia, uremia, tratamiento inmunomodulador antirrechazo para trasplante de órganos, hepatitis grave, cirrosis, infarto de miocardio y sus complicaciones.

La identificación de enfermedad especial no es "de por vida" y tiene una validez de dos años.

Según los informes, dos veces al año, en marzo y principios de septiembre, se identifican enfermedades especiales. Por lo tanto, las solicitudes deben presentarse antes de finales de febrero y agosto. Las solicitudes para el primer semestre de este año ya se han cerrado. Además, la identificación de algunas enfermedades también puede disfrutar de canales verdes y procesarse de manera oportuna. La identificación de enfermedades especiales está compuesta por expertos seleccionados al azar de la base de datos provincial de expertos en seguros médicos.

Al mismo tiempo, los solicitantes deberán participar en el examen físico según sea necesario. Se considerará que quienes no participen en el examen físico han desistido de su solicitud. Si se considera que el asegurado padece una enfermedad especial, la cobertura tiene una validez de dos años. Las enfermedades especiales se revisan cada dos años. Si la enfermedad no se cura o alivia según el estándar, será cancelada. Quienes no participen en la revisión se considerarán que han renunciado a su habilitación por enfermedades especiales. Si un paciente con una enfermedad especial no incurre en gastos médicos dentro de un año, su calificación de enfermedad especial quedará automáticamente terminada. Si hay algún fraude durante el proceso de identificación de enfermedades especiales, la identificación no será válida y el solicitante no podrá volver a presentar su solicitud dentro de dos años.

Solo los gastos médicos superiores a 700 yuanes son elegibles para reembolso.

Según los informes, el umbral y la tasa de reembolso de los gastos médicos por enfermedades especiales se establecen según los hospitales terciarios.

En otras palabras, sólo los gastos médicos superiores a 700 yuanes son elegibles para reembolso, y aquellos con gastos menores no son aptos para solicitar enfermedades especiales. Los asegurados sólo pueden declarar una enfermedad a la vez, y la medicación, los exámenes y el tratamiento se limitan a las enfermedades reconocidas. La cantidad de medicamento adquirido está limitada a un mes a la vez. Si hay complicaciones, se pueden comprar medicamentos según las complicaciones identificadas. En principio, no se deben utilizar más de 6 fármacos combinados.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.