Eventos adversos que implican daños a los instrumentos en la sala de suministros de esterilización

Después de limpiar un lote de instrumentos, apareció suciedad que era difícil de eliminar y no se podía empaquetar ni esterilizar. No estaba claro qué causó el evento adverso.

1. Eventos adversos: consecuencias adversas inesperadas tras el proceso conductual. Su característica típica es que no existe relación entre el comportamiento y las consecuencias, y la atención se centra únicamente en las consecuencias no deseadas. Por ejemplo, si un lote de instrumentos se mancha después de la limpieza y es difícil de quitar, y no se puede empaquetar ni esterilizar, y no se puede explicar el motivo, se trata de un evento adverso. También se producen lesiones y descargas eléctricas provocadas por equipos de limpieza manual, etc.

2. Errores y accidentes: resultados adversos provocados por una conducta negligente. Su característica típica es que el comportamiento está directamente relacionado con los resultados.

Esta relación se centra principalmente en el comportamiento.

3. La diferencia entre errores y accidentes: Los errores generalmente se refieren a fallas que no causan consecuencias graves; los accidentes se refieren a aquellos causados ​​por más fallas.

Graves consecuencias objetivas. Por ejemplo: si se utiliza accidentalmente un líquido que no es de limpieza al limpiar instrumentos automáticamente y no causa daños al instrumento o a la máquina de limpieza

, es un error si causa daños al instrumento y causa; grandes pérdidas económicas, es un accidente.

4. Con base en la distinción anterior, enumere todos los eventos negativos que pueden ocurrir en CSSD y corresponda uno a uno. No será difícil determinar CSSD.

Medidas de gestión pertinentes.