¿Son iguales las tasas de reembolso para enfermedades especiales y enfermedades crónicas?
1. Para enfermedades generales tratadas en instituciones médicas designadas en la comunidad, la tasa de pago para la gente en general es del 60% y la tasa de pago para las personas urbanas extremadamente pobres es. 70%.
2. Para el tratamiento de enfermedades graves y graves en instituciones médicas designadas en la comunidad, la proporción de pago para la gente común es del 80% y la proporción de pago para los pobres urbanos es del 90%;
3. Para tratamiento en instituciones médicas designadas de nivel 2 o superior. Cuando las instituciones médicas tratan enfermedades generales, la proporción de pago es del 50% para la gente común y del 60% para los pobres de las zonas urbanas.
4. Para el tratamiento de enfermedades graves y graves en instituciones médicas designadas por encima del segundo nivel, la proporción de pago para la gente común es del 70% y la proporción de pago para los pobres urbanos es del 80%.
5. Además, el límite máximo de pago anual del fondo de seguro médico para enfermedades crónicas es: 2.000 yuanes para enfermedades generales y 654,38 millones de yuanes para enfermedades graves.
Los diferentes niveles de instituciones médicas tienen diferentes ratios de reembolso.
Los tipos de enfermedades especiales aceptadas por las clínicas médicas en diferentes regiones están en constante expansión. En la actualidad, la tasa de reembolso por enfermedades crónicas especiales puede alcanzar hasta el 90%, como la talasemia, la esquistosomiasis, la tuberculosis, la epilepsia, la deficiencia de la hormona del crecimiento infantil, etc. Hay más de 30 enfermedades comunes. Si está hospitalizado en una institución médica de primer nivel, la tasa de reembolso es del 90%, la tasa de reembolso en una institución médica de segundo nivel es del 80% y la tasa de reembolso en una institución médica de tercer nivel es del 60%.
Las condiciones específicas de los pacientes son diferentes y el ratio de reembolso también es diferente.
La situación real en cada ciudad y región es diferente. Por ejemplo, la tasa de reembolso para pacientes pobres de zonas rurales puede llegar al 90%, pero el requisito previo es que deben establecer un expediente para demostrar su condición de pobreza y cumplir las condiciones para disfrutar de dicho reembolso.
Para quienes padezcan múltiples enfermedades crónicas al mismo tiempo, el estándar del deducible se calculará según el mayor:
Para el asegurado que padezca múltiples enfermedades crónicas especiales ambulatorias al mismo tiempo, el deducible se calculará según el principio del tipo de enfermedad más alto. El límite de pago anual de cada fondo común de enfermedad se calcula por separado. Los gastos médicos incurridos en ambulatorios especiales de enfermedades crónicas se incluirán en el límite máximo de pago del fondo colectivo anual del individuo. Quienes reúnan las condiciones para el tratamiento ambulatorio especial de enfermedades crónicas disfrutarán del tratamiento ambulatorio especial de enfermedades crónicas a partir de la fecha de certificación.
En principio, cuando los asegurados solicitan un tratamiento ambulatorio especial para enfermedades crónicas, el trabajo de evaluación será organizado por agencias de seguridad médica de todos los niveles. Todas las regiones coordinadoras deben optimizar el proceso de identificación de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias para personas aseguradas, desbloquear canales de identificación y aprobación en línea y promover el intercambio de información sobre enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias de toda la región. Cada región coordinadora puede confiar la autoridad de identificación de hipertensión y diabetes a instituciones médicas designadas de primer nivel de acuerdo con las condiciones locales.
Los pacientes con enfermedades crónicas deben elegir tres tipos de servicios médicos ambulatorios designados:
Las personas aseguradas que padecen enfermedades ambulatorias crónicas especiales deberán registrarse en la institución médica designada elegida por el asegurado dentro o fuera de la comunidad autónoma según la normativa o Para derivaciones a tratamiento ambulatorio, no se reducirá la proporción de pago del fondo global en instituciones médicas designadas que no haya seleccionado, no disfrutaré de tratamiento especial ambulatorio de enfermedades crónicas;
Si las personas aseguradas se transfieren entre regiones o sistemas de coordinación, cada región debe reconocer las calificaciones especiales para enfermedades crónicas de las clínicas ambulatorias de Guangxi. Para los asegurados que se trasladan a otras regiones de las provincias, el asegurado deberá obtener las calificaciones de tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas especiales en el lugar asegurado original, que cumpla con los requisitos de nuestro distrito, simplificando los procedimientos de identificación de enfermedades crónicas especiales ambulatorias y asegurando la continuación oportuna de tratamiento.
Los asegurados que disfruten de un tratamiento especial ambulatorio para enfermedades crónicas elegirán instituciones médicas designadas para implementar un sistema de presentación anual. Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas especiales pueden elegir 3 instituciones médicas designadas como servicios médicos ambulatorios designados en el área de planificación general, y el personal médico de otros lugares puede elegir 3 instituciones médicas designadas como servicios médicos ambulatorios designados para enfermedades crónicas especiales en su lugar de residencia. En principio, las instituciones médicas designadas se fijan por un año y no se pueden cambiar a mitad de camino. Si es necesario cambiar de institución médica designada debido a circunstancias especiales, puede solicitarlo a la institución de seguridad médica en el lugar asegurado para realizar los procedimientos de cambio.
Las regiones coordinadoras pueden combinar sus propias condiciones de gestión, y las farmacias minoristas designadas calificadas incluirán servicios de medicación especial para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios dentro del alcance de la protección especial para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, y fomentarán las instituciones médicas designadas y las farmacias de "canal dual". para proporcionar "Internet +" "Los servicios de diagnóstico, tratamiento y distribución de medicamentos aprovechan al máximo la conveniencia y accesibilidad de las farmacias minoristas designadas.
Enfermedades crónicas especiales en 38 ambulatorios: enfermedad coronaria, hipertensión (grupos de alto y no riesgo), diabetes, hipertiroidismo, período de consolidación del tratamiento de la hepatitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, psoriasis, trastornos mentales graves, similares Artritis reumatoide, secuelas cerebrovasculares, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Parkinson, insuficiencia cardíaca congestiva crónica, cirrosis, tuberculosis (etapa activa), anemia aplásica, síndrome nefrótico, epilepsia. Miastenia gravis, cardiopatía reumática, cardiopatía pulmonar, espondilitis anquilosante, hipotiroidismo, talasemia moderada a grave, hemofilia, insuficiencia renal crónica (diálisis no renal), diálisis renal, tratamiento clínico de tumores malignos, tratamiento antirrechazo para trasplante de órganos, fármacos -tuberculosis resistente, hipertensión pulmonar, enfermedad de Alzheimer, SIDA, trombocitopenia inmune primaria, fibrilación auricular, asma bronquial (moderada y superior).
Base legal:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 28_Cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, artículos de diagnóstico y tratamiento, servicio médico estándares de las instalaciones y Los gastos médicos para el rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.