¿Cómo se forma la trombosis venosa profunda?

La teoría clásica de Virchow cree que el daño a la pared de los vasos sanguíneos, el flujo sanguíneo anormal y los cambios en los componentes sanguíneos son los tres factores principales que causan la trombosis venosa. Los resultados de las investigaciones actuales a nivel molecular han arrojado nueva luz sobre esta teoría. Las células endoteliales con venas normales pueden secretar una serie de sustancias anticoagulantes, como la prostaglandina I2 (PGI2, prostaciclina), el cofactor antitrombina, la trombomodulina y el activador tisular del plasminógeno (t-PA). Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, las células endoteliales venosas pueden pasar de un estado anticoagulante a un estado procoagulante, y las células endoteliales producen factor tisular, factor von Willebrand y fibronectina, entre otros. , y aumenta la permeabilidad de la capa de células endoteliales, se puede observar que los leucocitos se adhieren a la superficie de las células endoteliales y se inhibe la función anticoagulante original de las células endoteliales. Las células inflamatorias pueden desencadenar y potenciar la trombosis, y la secreción de interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) puede promover la deposición de fibrinógeno e inhibir la fibrinólisis. El TNF puede inhibir la expresión de trombomodulina en células endoteliales y convertir las células endoteliales de un estado anticoagulante a un estado procoagulante.

Muchas trombosis venosas se originan en partes con flujo sanguíneo lento, como el plexo venoso del músculo gemelo de la pantorrilla y el paquete valvular venoso. Clínicamente, se ha descubierto que los pacientes que están inmovilizados o postrados en cama durante mucho tiempo son propensos a sufrir trombosis venosa, lo que sugiere que el flujo sanguíneo lento es uno de los factores de la trombosis. En comparación con el flujo sanguíneo pulsátil, es probable que el flujo sanguíneo estático y aerodinámico cause una hipoxia grave en el fondo de la bolsa de la válvula venosa. La hipoxia hace que las células endoteliales atraigan leucocitos para que se adhieran y liberen citoquinas, dañando así el endotelio venoso. La estasis sanguínea provoca la acumulación de factores de coagulación activados, consume continuamente anticoagulantes y rompe el equilibrio coagulación-anticoagulación, provocando trombosis venosa. Por tanto, la estasis sanguínea es otro factor de trombosis.

Los factores de coagulación activados en la sangre juegan un papel importante en el proceso de trombosis. Los factores de coagulación activados activan la protrombina a lo largo de las vías de coagulación intrínseca y extrínseca, convirtiendo el fibrinógeno en fibrina y, en última instancia, formando un trombo. Sin factores de coagulación activados, no se formarán coágulos de sangre incluso en caso de estasis sanguínea y daño vascular. De manera similar, solo los factores de coagulación activados no pueden formar trombos, y el cuerpo eliminará rápidamente los factores de coagulación activados. Por lo tanto, la trombosis venosa se forma bajo la acción de muchos factores y los cambios en los componentes sanguíneos son el factor más importante en la trombosis. El sistema de coagulación-anticoagulación-fibrinólisis del cuerpo se encuentra en un estado equilibrado en circunstancias normales. Cualquier factor que mejore la función de coagulación e inhiba la anticoagulación-fibrinólisis promoverá la trombosis.

1. Edad

La trombosis venosa profunda (TVP) se puede observar en personas de todas las edades, pero las estadísticas muestran que la tasa de incidencia aumenta gradualmente con la edad. años es más de 30 veces mayor que el de las personas de 30 años. El impacto de la edad en la incidencia de trombosis venosa profunda es multifactorial. A medida que envejecemos, los factores de riesgo de TVP también aumentan. Los experimentos han demostrado que la actividad de los factores de coagulación en la sangre de los ancianos es mayor y el efecto de bombeo de los músculos de la pantorrilla se debilita, lo que provoca un estancamiento severo de la sangre en el plexo venoso y las bolsas de las válvulas venosas del músculo sóleo. , la incidencia de TVP es mayor que la de los jóvenes.

Frenado

En la práctica clínica, es frecuente observar que los pacientes que permanecen encamados durante mucho tiempo son propensos a sufrir trombosis venosa profunda. Las autopsias mostraron que la incidencia de TVP fue de 15 en pacientes que estuvieron encamados durante 0 a 7 días, y de 79 a 94 en pacientes que estuvieron encamados durante 2 a 12 semanas. Entre los pacientes con accidente cerebrovascular, la incidencia de TVP fue del 53% en pacientes con parálisis de las extremidades inferiores y sólo del 7% en pacientes sin parálisis de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa profunda también es alta entre las personas que conducen o vuelan durante largos períodos de tiempo. El efecto de bombeo de los músculos de la pantorrilla juega un papel importante en el retorno venoso de las extremidades inferiores. El retorno de la sangre venosa se ralentiza significativamente después de frenar, lo que aumenta el riesgo de TVP.

3. Historia de trombosis venosa

Los pacientes con trombosis venosa profunda aguda de entre 23 y 26 años tienen antecedentes de trombosis venosa, y estos trombos recién formados a menudo provienen de la vena primaria. Se ha descubierto que la sangre de pacientes con trombosis venosa profunda recurrente tiende a ser hipercoagulable.

4. Tumores malignos

Según las estadísticas, los pacientes con TVP de entre 19 y 30 años se complican con tumores malignos.

El cáncer de pulmón es el tumor maligno con más probabilidades de causar TVP, y otros tumores malignos, como los del sistema genitourinario y el sistema gastrointestinal, también son propensos a la TVP. A veces, la trombosis venosa profunda puede servir como mensajera de malignidad. Cuando la TVP ocurre sin desencadenantes obvios, se debe estar alerta a la posibilidad de tumores malignos. Hay muchas razones por las que los tumores malignos causan trombosis venosa profunda. La razón principal es que los tumores malignos liberan sustancias procoagulantes y aumentan la actividad de los factores de coagulación. La concentración de fibrinógeno y el recuento de plaquetas en la sangre de los pacientes con tumores suelen ser más altos de lo normal, mientras que las concentraciones de sustancias anticoagulantes como la antitrombina, la proteína C y la proteína S son más bajas de lo normal. Además, la cirugía tumoral y la quimioterapia también son factores importantes que conducen a la TVP. La incidencia de TVP en pacientes sometidos a quimioterapia con cáncer de mama, linfoma, enfermedad de células plasmáticas, etc. aumenta significativamente, lo que puede estar relacionado con los efectos tóxicos de los fármacos de quimioterapia sobre las células endoteliales vasculares, la inducción del estado de hipercoagulabilidad, la inhibición de la actividad fibrinolítica, la formación de tumores. necrosis celular, intubación intravenosa, etc.

Cirugía

La alta incidencia de TV posoperatoria indica que la cirugía es un factor predisponente importante para la TVP. La edad del paciente, el tipo de cirugía, el tamaño del traumatismo, el tiempo de la cirugía y el tiempo de reposo en cama posoperatorio afectan la aparición de TVP. Entre ellos, el tipo de operación es particularmente importante. La incidencia de TVP después de la cirugía general es de aproximadamente 65438 ± 09, después de la neurocirugía es de aproximadamente 24 y llega a 48, 565438 ± 0 y 665438 ± 0 para fractura de fémur, reemplazo de cadera y reemplazo de rodilla, respectivamente. La exploración con radionúclidos intraoperatoria ha encontrado que aproximadamente la mitad de los pacientes tienen depósitos de fibrinógeno marcados con 125I en las extremidades inferiores, y el resto se puede encontrar de 3 a 5 días después de la cirugía, pero esto no significa que ocurrirá inmediatamente después de la trombosis venosa profunda. Las estadísticas muestran que después de una cirugía abdominal, el 25% de los pacientes desarrollan TVP dentro de las 6 semanas posteriores al alta. Las causas de la trombosis venosa profunda causada por la cirugía incluyen la inmovilización perioperatoria, la coagulación intraoperatoria y posoperatoria, los sistemas anormales de anticoagulación y trombólisis, las lesiones venosas y vasculares, etc.

6. Trauma

Las autopsias de muertes traumáticas encontraron que entre 62 y 65 de los fallecidos tenían TVP. El trauma puede provocar fracturas de las extremidades inferiores, lesiones de la médula espinal, lesiones venosas y vasculares y la necesidad de cirugía, lo que hace que los pacientes con trauma sean susceptibles a la TVP. Además, la sangre postraumática se encuentra en un estado de hipercoagulabilidad, lo que también favorece la trombosis.

7. Hipercoagulabilidad primaria

Los pacientes con mutaciones genéticas o deficiencia hereditaria de anticoagulantes son más comunes. 5 a 10 de todos los pacientes con TVP son causados ​​por hipercoagulabilidad primaria. El sistema de anticoagulación del cuerpo humano normal incluye antitrombina, sistema de proteína C, inhibidores de la vía del factor tisular (vía de coagulación extrínseca), etc. La antitrombina puede inhibir los factores ⅹ A, ⅸ A, ⅺ A y a, y la heparina y los mucopolisacáridos similares a la heparina en la superficie de las células endoteliales vasculares pueden promover su efecto anticoagulante. Los sistemas de proteína c y proteína S pueden unirse a la trombina y la trombomodulina en la superficie de las células endoteliales e inhibir las actividades del factor V y del factor VII. Los defectos genéticos provocan una falta de sustancias anticoagulantes, lo que deja la sangre en un estado de hipercoagulabilidad. La proporción de defectos primarios de anticoagulación en la población es aproximadamente de 0,5, incluidos defectos genéticos homocigotos y heterocigotos. Las personas que son homocigotas para el defecto genético tienen una tasa mucho mayor de trombosis que las que son heterocigotas. La TVP en pacientes con hipercoagulabilidad primaria generalmente ocurre por primera vez antes de los 45 años. A menudo se induce en determinadas circunstancias (como cirugía, traumatismo) y la trombosis es propensa a ocurrir repetidamente. La ubicación de la trombosis suele ser atípica. La trombosis de la vena mesentérica y la trombosis del seno intracraneal son clínicamente comunes.

8. Posparto

La incidencia de trombosis venosa profunda posparto es mayor, pero los pacientes con trombosis venosa profunda durante el embarazo son raros en China. La aparición de TVP posparto está estrechamente relacionada con el estado de hipercoagulabilidad de la sangre. El desprendimiento de placenta uterina posparto puede detener rápidamente el sangrado en un corto período de tiempo sin causar sangrado posparto. Además de la contracción uterina en sí, está directamente relacionado con el estado de hipercoagulabilidad de la sangre. Durante el embarazo, la placenta produce una gran cantidad de estrógeno, alcanzando un máximo al término, y la cantidad de estriol en el cuerpo puede aumentar hasta 1000 veces la que hay sin embarazo. El estrógeno promueve la producción de varios factores de coagulación en el hígado. Al mismo tiempo, un gran aumento de fibrinógeno en el cuerpo durante el tercer trimestre del embarazo puede agravar el estado de hipercoagulabilidad y provocar una trombosis venosa profunda.

9. Anticonceptivos orales

Ya en la década de 1960, se informó que los anticonceptivos orales pueden causar fácilmente trombosis venosa profunda.

Se ha descubierto que 65.438 0/4 mujeres en edad fértil con trombosis venosa profunda están relacionadas con la toma de píldoras anticonceptivas. La encuesta también encontró que la embolia pulmonar causada por la trombosis venosa profunda se redujo significativamente después de que las mujeres en edad fértil dejaron de tomar píldoras anticonceptivas. La razón por la cual las píldoras anticonceptivas causan fácilmente TVP puede estar relacionada con la mutación del factor de coagulación V, que reduce el efecto anticoagulante de la proteína C. Cuanto mayor sea la dosis de estrógeno en las píldoras anticonceptivas, es más probable que cause TVP. Dosis>: 50 μg de anticonceptivo en relación con la dosis

Los estrógenos también se utilizan para tratar el agrandamiento de la próstata en hombres y el síndrome menopáusico en mujeres, así como la recesión mamaria en mujeres lactantes. Estas personas también tienen una alta incidencia de TVP. El estrógeno puede aumentar la viscosidad de la sangre, aumentar la concentración de fibrinógeno y los factores de coagulación plasmática VII y VI, y aumentar la adhesión y agregación de las plaquetas, por lo que es fácil formar trombos.

10. Tipo de sangre

Se ha comprobado que el tipo de sangre tiene cierta relación con la trombosis venosa profunda. Las personas con sangre tipo A tienen más probabilidades de desarrollar trombosis venosa profunda, mientras que las personas con sangre tipo O tienen menos probabilidades de desarrollar trombosis venosa profunda. Las razones no están del todo claras. Se descubrió que ciertas estructuras en la superficie de las células endoteliales vasculares humanas de diferentes tipos de sangre son diferentes, y el factor vonWillebrand en la superficie de las células endoteliales de la sangre tipo O se redujo significativamente.

11. Raza

La incidencia de TVP en Europa es mucho mayor que en Asia. Aunque las diferencias raciales pueden dar lugar a diferentes sistemas de coagulación y anticoagulación, las diferencias en los hábitos de vida y la dieta también pueden afectar la aparición de TVP. La encuesta encontró que los africanos negros de la misma raza tienen una mayor incidencia de TVP.

12. Canulación venosa central

Clínicamente, cada vez se utilizan más cánulas venosas centrales, lo que provoca un aumento correspondiente en la incidencia de TVP, especialmente en pacientes con TVP de miembros superiores 65. y canulación venosa central relacionada con la intubación. La canulación intravenosa no sólo daña la pared del vaso sanguíneo, sino que también forma fácilmente trombos en la superficie de la cánula intravenosa. El tipo de catéter tiene un impacto significativo en la aparición de trombosis venosa profunda. Los catéteres de PTFE o los catéteres recubiertos de heparina tienen menos probabilidades de desarrollar trombosis venosa profunda que otros catéteres. El diámetro del catéter, la cantidad de venopunciones, el tiempo que se coloca y los medicamentos inyectados afectan la aparición de TVP.

13. Enteritis

En la práctica clínica son frecuentes los informes de pacientes con enteritis complicada con embolia pulmonar. Se desconoce la causa de la TVP causada por enteritis, pero se ha descubierto que los recuentos de plaquetas, los factores de coagulación V, VIII y las concentraciones de fibrinógeno en la sangre de estos pacientes están significativamente elevados. La TVP causada por enteritis suele ser atípica, como la trombosis de los senos intracraneales.

14. Lupus eritematoso

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico suelen sufrir trombosis arteriovenosa, abortos espontáneos recurrentes, trombocitopenia y enfermedades neurológicas. Esto puede estar relacionado con niveles más altos de anticuerpos antitrombina y anticuerpos anticardiolipina en el lupus activo. Otros pacientes autoinmunes experimentan situaciones similares. Los resultados encontraron que los pacientes con lupus eritematoso sistémico que tenían anticuerpos antitrombina elevados tenían seis veces más probabilidades de desarrollar embolia pulmonar venosa que el grupo de control, mientras que los pacientes con anticuerpos anticardiolipina elevados tenían 2 veces más probabilidades de desarrollar embolia pulmonar venosa que el grupo de control. .

15. Otros

Aún es controvertido si la obesidad, las venas varicosas de las extremidades inferiores y la insuficiencia cardíaca son factores de riesgo de TVP. El análisis estadístico multivariado mostró que la obesidad, las venas varicosas de las extremidades inferiores y la insuficiencia cardíaca no eran factores de riesgo independientes, y la susceptibilidad de estos pacientes a la TVP puede estar relacionada con otros factores de riesgo relacionados.

La mayoría de los 15 factores de riesgo anteriores son causados ​​por cambios en los componentes sanguíneos en un estado de hipercoagulabilidad, por lo que, en la teoría de Virchow, los cambios en los componentes sanguíneos en un estado de hipercoagulabilidad son el factor decisivo en la formación de TVP.