Política para pacientes ambulatorios con necesidades especiales de la provincia de Hunan en 2023
Desde el 65438 de junio + el 1 de octubre de 2023, la ciudad de Changde ha unificado la gestión de enfermedades especiales crónicas en las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados, ha reducido eficazmente la carga de los costos de los medicamentos del personal asegurado y ha mejorado la eficiencia del fondo. uso. Tiene una validez de 5 años. Las "Medidas" se aplican a los participantes en el seguro médico de los empleados de Hunan, pero no a los participantes en el seguro médico de los residentes.
Las “Medidas” aclaran los estándares de protección y tratamiento.
1: 43 enfermedades que incluyen tumores malignos, hipertensión grado 3, diabetes y enfermedades coronarias. Incluidos en el primer lote de enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, 8 tipos de medicamentos se pagan por separado. Los límites de pago mensual del seguro médico oscilan entre 120 y 4.250 yuanes.
En segundo lugar, dentro del alcance de la póliza de tratamiento ambulatorio, el asegurado (en adelante, el asegurado) no tiene un deducible por gastos de medicamentos que cumplan las condiciones para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas especiales bajo el seguro médico de los empleados en las "Medidas" Dentro del límite de honorarios establecido, los empleados activos pagan el 80% y los jubilados pagan el 85%;
Tres: En principio, el asegurado sólo podrá disfrutar de un tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y especiales. Si dos o más enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios cumplen con los criterios de inclusión después de la revisión, puede elegir una enfermedad para disfrutar del tratamiento y, en función de esta enfermedad, se agregará un límite de gastos médicos adicionales de no más de 100 yuanes/mes.
Cuatro. Los procedimientos de revisión y aprobación de solicitudes y las tasas de reembolso para medicamentos pagados para una sola enfermedad para enfermedades crónicas y enfermedades especiales en clínicas ambulatorias de seguros médicos para empleados se implementarán de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de gestión de pagos de doble canal de medicamentos para la negociación del seguro médico provincial de Hunan". . Durante el período en el que se solicita el pago por enfermedad única de medicamentos, el límite de pago por enfermedad única es el límite del costo de los medicamentos para las enfermedades crónicas y especiales correspondientes para pacientes ambulatorios.
Quinto: Cuando la relación aseguradora del asegurado se traslade y continúe con normalidad dentro de la provincia, se reconocerán mutuamente las habilitaciones para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales.
Sexto: Tras la aprobación, el asegurado disfrutará de las prestaciones ambulatorias del seguro médico para empleados por enfermedades crónicas especiales a partir del próximo mes. Los límites de pago generalmente se administran mensualmente y los límites no utilizados se liquidan trimestralmente. El personal médico calificado de otros lugares compra los medicamentos en las instituciones médicas designadas en su lugar de residencia. Mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, se suspende el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales.
Siete: Los asegurados disfrutan de tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas especiales del seguro médico de los empleados y tienen prioridad en el uso de medicamentos en la "Guía de medicamentos ambulatorios del seguro médico básico para empleados de la provincia de Hunan para enfermedades crónicas especiales".
Desde el 5438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023, las personas aseguradas médicas del mismo nivel en la ciudad de Changde pueden solicitar el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales de acuerdo con las "Medidas".
Las personas aseguradas presentan la "Solicitud de acreditación de tratamiento ambulatorio para enfermedades crónicas especiales" a la Oficina de Seguro Médico del Primer Hospital Popular de Changde, el Primer Hospital de Medicina Tradicional China de Changde y el Hospital Xiangya Changde.
Los materiales de solicitud incluyen:
Documento de identidad válido (copia), carta de compromiso de crédito, copia de la tarjeta de seguro social, formulario de solicitud de calificación de enfermedades especiales y enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de la provincia de Hunan, registros médicos relevantes o datos de exámenes relevantes (registros de alta, información ambulatoria, informes de exámenes físicos, exámenes inmunológicos, exámenes bioquímicos, exámenes de imágenes y otros documentos médicos relacionados con la enfermedad aplicada) y sellados con el sello oficial correspondiente del hospital.
Las tres instituciones médicas designadas anteriormente son responsables de la aceptación y la revisión preliminar. La Oficina del Comité de Revisión de Enfermedades Especiales y Enfermedades Crónicas para Pacientes Ambulatorios del Seguro Médico de Changde organiza periódicamente expertos para realizar revisiones mensuales. Después de que los expertos que participan en la revisión aclaren sus opiniones de evaluación basadas en los estándares de inclusión para enfermedades crónicas y enfermedades especiales en las clínicas ambulatorias del Seguro Médico Básico de Hunan, la institución médica designada que acepte la información notificará de inmediato al solicitante sobre los resultados de la evaluación.