¿Existen medicamentos especiales para el reembolso de la seguridad social?
Actualmente, nuestra ciudad ha identificado 27 hospitales designados, 19 farmacias designadas y 342 médicos responsables del uso de medicamentos especiales. Según el "Aviso sobre nuevas mejoras en la gestión del uso de medicamentos negociados a nivel nacional" de la Oficina de Seguridad Médica de la provincia de Shanxi, se han incluido 95 tipos de medicamentos negociados a nivel nacional para el seguro médico en el ámbito de la gestión de medicamentos especiales para los servicios básicos de la ciudad. seguro médico.
En otras palabras, después de que los pacientes asegurados usen medicamentos especiales, se les puede reembolsar de acuerdo con las regulaciones. Esta edición de seguridad social lo guiará a través del estado de reembolso de medicamentos específicos.
¿Qué son los fármacos específicos?
Los medicamentos especiales se refieren a algunos de los medicamentos más costosos del catálogo de medicamentos del seguro médico integrado de nuestra provincia, que se administran en ubicaciones designadas en clínicas ambulatorias y farmacias.
¿Qué objetos especiales de protección farmacéutica existen?
Participar en el seguro médico básico para empleados urbanos, seguro de enfermedades graves para empleados (incluidos subsidios para grandes gastos médicos y subsidios para gastos médicos de funcionarios públicos), seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y enfermedades graves. seguro y cumplir con los requisitos para el uso de medicamentos especiales.
¿Cuál es la tasa de reembolso de medicamentos especiales?
Los gastos médicos incurridos por los pacientes asegurados serán pagados por el fondo de coordinación del seguro médico básico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales, el seguro de enfermedades críticas para empleados y el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales en de acuerdo con las proporciones prescritas. La tasa de reembolso es del 60% para los empleados urbanos y del 50% para los residentes urbanos y rurales.
¿Cómo se gestiona el uso de medicamentos especializados?
El uso de medicamentos especiales lo proporcionan instituciones médicas y farmacias minoristas designadas, y se implementan medidas de gestión para médicos responsables.
Las instituciones médicas designadas para medicamentos especiales deben tener las calificaciones y capacidades técnicas correspondientes y, en principio, tener capacidad para realizar pruebas genéticas. Los médicos que utilizan medicamentos antitumorales deben tener las calificaciones técnicas correspondientes para el tratamiento de tumores malignos.
Las farmacias minoristas designadas para medicamentos especiales deben tener la capacidad y la experiencia en la gestión y el servicio de medicamentos, y contar con instalaciones y equipos completos de cadena de frío.
El médico responsable es seleccionado por la institución médica designada para medicina especial, tiene un título profesional superior y está registrado en la agencia de seguros médicos. El médico responsable es responsable de los servicios médicos en todas las etapas del tratamiento de los pacientes asegurados, incluido el diagnóstico, la prescripción, la firma de opiniones de derivación y el seguimiento, responsable de evaluar y confirmar el desarrollo posterior de los medicamentos de los pacientes asegurados; consulta de pacientes en proceso de tratamiento farmacológico. Durante el proceso de consulta, el médico responsable debe verificar cuidadosamente la identidad del paciente asegurado para asegurarse de que la cédula de identidad coincida, registrar fielmente la condición, el tiempo de prescripción y la dosis, y usar el medicamento estrictamente de acuerdo con las indicaciones e indicaciones clínicas.
¿Qué trámites y materiales se necesitan para solicitar medicamentos especiales?
Cuando los pacientes asegurados solicitan un tratamiento de medicamentos especiales, deben llevar la información de su condición a una institución médica designada para medicamentos especiales. El médico responsable revisará y confirmará la información de su condición y completará el "Seguro médico básico de Yuncheng". Formulario de Solicitud de Uso de Medicamentos Especiales" 》(Formulario de Aprobación de Medicamentos Especiales).
Los pacientes asegurados deben llevar el "Formulario de aprobación de medicamentos especiales" y los materiales relacionados al departamento de seguro médico de la institución médica designada para registrarlo e ingresarlo en el sistema de seguro médico. El sistema de seguro médico pasa automáticamente el registro.
Información requerida: 1. Información de enfermedades: historias clínicas ambulatorias, recomendaciones de diagnóstico, historias clínicas de pacientes hospitalizados, diagnóstico patológico, informes de resultados de indicadores de laboratorio especiales, etc. Cabe señalar que la información anterior deberá estar estampada con el sello de gestión de historia clínica o diagnóstico de la unidad.
2. Otros materiales: Tarjeta personal de seguro social, copia de cédula de identidad, tres fotografías a color de una pulgada con fondo rojo y sin sombrero.
Una vez aprobada la solicitud, ¿cómo compran los pacientes asegurados los medicamentos y los presentan para su reembolso?
Los pacientes asegurados tienen el "Formulario de solicitud de uso de medicamentos especiales del seguro médico básico de Yuncheng" y el médico responsable solicita emitir una receta para medicamentos especiales (la receta debe indicar el uso, la dosis, la forma de dosificación y la especificación de el medicamento) y una tarjeta de seguro social. Compre medicamentos en instituciones médicas designadas seleccionadas o en farmacias minoristas. Los gastos médicos se reembolsan directamente y los pacientes solo deben pagar de su bolsillo y la parte reembolsada la paga la agencia de seguros médicos.
¿Cómo utilizan los extranjeros las drogas especiales?
Los pacientes asegurados que viven fuera de la ciudad durante un largo tiempo deben ser evaluados por el médico responsable de la institución médica designada en la ciudad. Aquellos que cumplan con las condiciones pueden solicitar el "Formulario de aprobación de medicamentos especiales del seguro médico básico de Yuncheng" o el "Formulario de evaluación de uso de medicamentos especiales" (denominado "Formulario de evaluación" El medicamento se compra en el lugar de residencia). El costo lo paga el individuo y luego el medicamento se compra en el lugar asegurado. Las agencias de seguros médicos reembolsarán de acuerdo con las regulaciones.
¿Qué deben hacer los pacientes si necesitan seguir usándolo después de un ciclo de tratamiento?
Los pacientes asegurados que hayan sido aprobados para usar medicamentos especiales pueden disfrutar de los beneficios correspondientes del seguro médico dentro de un ciclo de tratamiento (hasta 12 meses) de acuerdo con la póliza.
Al final de un ciclo de tratamiento, es necesario continuar, volver a aplicar y evaluar medicamentos especiales.
¿Cómo revisar y evaluar a los pacientes asegurados?
Las instituciones médicas designadas deben establecer un mecanismo especial de evaluación del uso de medicamentos de acuerdo con los requisitos para la evaluación de rutina de la eficacia de medicamentos o enfermedades especiales, según la condición física, los cambios de la enfermedad, los ciclos de medicación y las necesidades clínicas. de pacientes asegurados que usan medicamentos especiales, requisitos de manejo, ciclo de tratamiento y otras condiciones, evaluar y ajustar oportunamente el último plan de medicación. Los resultados de la evaluación se registran en forma de "formulario de evaluación" y el médico responsable los firma y confirma, y luego se completan los procedimientos de registro. Cuando el médico responsable necesita realizar los exámenes necesarios al evaluar la afección, debe hacer selecciones precisas y tratar de elegir elementos de bajo costo y fáciles de operar para reducir la carga financiera de los pacientes. Los exámenes y pruebas "combinados" están estrictamente prohibidos. .
Si el paciente asegurado no goza de las condiciones para una evaluación oportuna o excede el plazo de evaluación en más de un mes, el tratamiento farmacológico especial será suspendido o cancelado.
Después de la revisión, los pacientes asegurados que no cumplan con los estándares de diagnóstico médico clínico y las normas de tratamiento farmacológico especial ya no disfrutarán del tratamiento farmacológico especial.
Durante el tratamiento con medicamentos especiales, ¿qué debe hacer el paciente si necesita cambiar de medicamento especial debido a su condición?
Mientras el paciente asegurado disfruta de los beneficios de medicamentos especiales, si es necesario cambiar el plan de tratamiento de medicamentos especiales debido a la afección, el médico responsable debe evaluar de inmediato las condiciones de pago y las prácticas médicas limitadas al medicamento especial. Beneficios del seguro médico. Después de aprobar la prueba, envíe el formulario de evaluación al departamento de seguro médico de la institución médica designada para realizar cambios. El departamento médico puede ingresar oportunamente al sistema de información del seguro médico y los pacientes asegurados pueden seguir disfrutando de un tratamiento farmacológico especial.
¿En qué circunstancias la caja del seguro médico no cubre la compra de medicamentos especiales?
1. Gastos de medicamentos especiales incurridos por pacientes asegurados sin revisión ni presentación.
2. Gastos de medicamentos especiales incurridos por pacientes asegurados en instituciones médicas no designadas o prescritos por médicos no responsables. Gastos;
3. El paciente asegurado no cumple con los estándares de diagnóstico médico clínico correspondientes después del reexamen, o no se reexamina dentro del período especificado (más de un mes después del reexamen).
4. Exceder los estándares de pago y alcance de pago del seguro médico.
5. Comprobante de pérdida de factura, copia de factura, falta de provisión de materiales necesarios y otros gastos especiales en medicamentos.
¿Cómo fortalecer la estandarización del uso de medicamentos especiales?
Las agencias de seguros médicos deben realizar inmediatamente inspecciones especiales sobre el uso anormal de medicamentos especiales si se encuentran violaciones como fraude, prescripción excesiva, facturación falsa, sustitución de medicamentos, etc., y el médico viola las reglas. , se cancelarán sus derechos de prescripción de seguro médico y se notificará al hospital si una farmacia minorista designada viola las reglas, el acuerdo de servicio designado de seguro médico de la tienda se rescindirá y la tienda no solicitará la calificación minorista designada; medicamentos especiales (incluidas las cadenas de farmacias) dentro de los 3 años, si un paciente asegurado viola las reglas personalmente, los gastos ilegales no serán reembolsados y dejará de disfrutar de los beneficios del seguro médico durante 6 meses. Los sospechosos de violar la ley serán entregados al departamento judicial para su tratamiento.