Resumen del trabajo del Departamento de Registros Médicos en el primer semestre del año
El 4 de mayo de 20XX llegué a trabajar al Hospital de Medicina Tradicional China. Para mí, que por primera vez no tenía experiencia laboral, tuve sentimientos y presiones extremadamente contradictorios. Pero siento que esto también es una experiencia y un ejercicio poco comunes para mí, así que me embarqué en este viaje con confianza. A través del aprendizaje continuo y el cuidado de mis líderes, y con la ayuda de mis compañeros, poco a poco me fui integrando a esta gran familia. Aquí experimenté los principios del ser humano y aprendí a tratar con la gente. Cumplo estrictamente las normas y reglamentos del hospital, cumplo concienzudamente los deberes de una enfermera en formación, me exijo estrictamente con el marxismo-leninismo, nunca llego tarde, nunca salgo temprano, trabajo duro y participo a tiempo en diversas actividades organizadas por el hospital.
La sala de historia clínica es un servicio integral de coordinación y neutralidad. Un miembro calificado del personal de la sala de registros médicos tiene un gran profesionalismo, un alto sentido de responsabilidad y una actitud de trabajo pragmática, una gran calidad política y capacidad profesional, un estilo de trabajo riguroso y capaz y un espíritu de trabajo duro. Siempre creo que mientras trabaje duro y me lo tome en serio, seré reconocido.
Mi primera tarea cuando entré al hospital fue familiarizarme con el entorno de trabajo, aprender el sistema de entrada de la computadora, cooperar con los líderes para copiar y distribuir materiales de varios departamentos de manera oportuna y notificar casos pendientes de manera oportuna. Siempre practico la filosofía de trabajo de "servir bien a los líderes, departamentos y pacientes", completo concienzudamente diversas tareas asignadas por los líderes, coopero con los líderes para completar con éxito las tareas laborales, cultivar la calidad integral y mejorar la capacidad laboral. No dejes que el trabajo arreglado por el líder se retrase en tus propias manos, no dejes que los asuntos a manejar se atrasen en tus propias manos, no dejes que te sucedan todo tipo de errores, no dejes que el se excluya a los pacientes que copian registros médicos y se cultive la conciencia sobre el servicio. Comprender correctamente el importante papel de la gestión de registros médicos, mejorar la conciencia sobre la modernización de la gestión de registros médicos e informar rápidamente a los líderes sobre los registros médicos encontrados en litigios. Mantenga siempre una mente política clara, posicione y trate de organizar su trabajo de manera ordenada. Fue en este estado de ánimo que trabajé duro para aprender "Estoy seguro cuando estoy aquí". Puse mi entusiasmo por mi carrera y una actitud muy seria y responsable en mi trabajo, obedecí resueltamente el liderazgo y serví a los pacientes. Implementar estrictamente las normas, reglamentos y disciplinas laborales del hospital para satisfacer al máximo las necesidades de los pacientes.
Me gusta y aprecio mucho este puesto. Es a la vez un crisol y un escenario, donde puedes hacer ejercicio y mostrarte. Mirando hacia atrás en el trabajo durante este período, básicamente he completado mi trabajo, que es inseparable del apoyo de mis líderes y la ayuda de mis colegas. ¡Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a todos los líderes y colegas! Lo anterior es un resumen de mis pensamientos y trabajo durante los últimos seis meses. Por favor critique y corrija cualquier parte incompleta o inexacta. En trabajos futuros, formularé planes de trabajo personales para mejorar mi trabajo. Estar a la altura de las expectativas de liderazgo.
Resumen del trabajo del Departamento de Historia Clínica en el primer semestre del año Los 26 meses han transcurrido como un relámpago. Éste fue el primer momento en que entré en el Hospital Popular. Mirando retrospectivamente estos breves seis meses, es muy satisfactorio, maravilloso e inolvidable. Ahora resumiré mi trabajo personal de la siguiente manera:
El 6 de junio de 20xx vine a trabajar al Tribunal Popular. Al principio, para mí, que no tenía experiencia laboral, enfrentarme a un trabajo así me sentía complicada y estresada. Pero creo que esto es algo que un recién graduado como yo ha experimentado y templado, así que me embarqué en este viaje inolvidable con plena confianza.
En el trabajo real, gracias a esfuerzos incansables, el cuidado de los líderes y la ayuda entusiasta de mis colegas, poco a poco me integré en la gran familia del People's Hospital. Aquí aprendí a ser una buena persona y a tratar con la gente. Cumplo estrictamente con las reglas y regulaciones del hospital, realizo concienzudamente los deberes de una enfermera en formación, me exijo estrictamente, nunca llego tarde ni salgo temprano sin motivo, trabajo duro y participo activamente en diversas actividades organizadas por el hospital a tiempo.
La sala de historia clínica es una obra integral, de coordinación y de servicio. Un excelente personal médico en la sala de registros médicos no sólo debe tener un fuerte sentido de profesionalismo, un alto sentido de responsabilidad y una actitud de trabajo pragmática, sino también una excelente calidad política y nivel técnico, un estilo de trabajo riguroso y meticuloso y una ardua labor. dedicación laboral. Pero siempre creo que mientras trabaje duro y tome cada tarea en serio, definitivamente seré reconocido por mis líderes, colegas y pacientes.
Mi primera tarea cuando ingresé al hospital fue familiarizarme con el entorno de trabajo, aprender el sistema de entrada de cajas de computadora, cooperar con los líderes para copiar y distribuir los materiales de cada departamento de manera oportuna y notificar los casos inconclusos de manera oportuna. Siempre practico "servir bien a los líderes, servir bien a los departamentos y servir bien a los pacientes".
Resumen del trabajo del Departamento de Registros Médicos en el primer semestre del año 3 Desde la reforma y apertura, la economía nacional de mi país ha crecido rápidamente año tras año, y el ritmo de modernización hospitalaria también ha desarrollado rápidamente. La información que puede mostrar el proceso de modernización del hospital: registros médicos y trabajo estadístico, si bien sirve para la atención médica, la enseñanza, la investigación científica y la gestión, también utiliza datos para mostrar el grado de cambios en la tecnología moderna, el equipo avanzado y la actitud de servicio del hospital desde un lado. .
Los registros médicos y los datos estadísticos de los hospitales chinos han experimentado grandes cambios en los últimos diez años, y la velocidad del cambio es inimaginable para la gente común. En muchos aspectos, se ha integrado con los estándares internacionales y muchos hospitales pronto seguirán el ritmo de los países desarrollados del mundo. Rendimiento específico:
Primero, la impresión de tarjetas de registros médicos, el registro y la tabulación estadística eran operaciones manuales en el pasado, pero ahora se utilizan computadoras.
(1) Clasificación de enfermedades pasadas, clasificación de cirugías médicas (quirúrgicas), nombre, médico y ficha de seguimiento, existen registros de exámenes patológicos de pacientes hospitalizados, pacientes fallecidos y cadáveres, todos los cuales son manuales; operado. En la actualidad, la mayoría de los hospitales tienen computadoras en sus salas de registro de pacientes ambulatorios, departamentos de internación, salas y departamentos (salas) de estadísticas de registros médicos. Estos departamentos trabajan juntos de acuerdo con la división del trabajo e ingresan cuidadosamente la "página de inicio de registros médicos" en la computadora según sea necesario, y luego se pueden consultar varias fichas y varios elementos de registro. Los datos del informe estadístico de "Clasificación de enfermedades de pacientes hospitalizados" presentados por el departamento de administración de salud también se pueden recuperar de la computadora según sea necesario.
(2) En el pasado, cada departamento clínico informaba el número diario de pacientes hospitalizados que entraban y salían del hospital (incluidas las muertes, lo mismo a continuación), y la "Tarjeta de paciente dado de alta" (resumen del primera página de la historia clínica) también se informó como base para los pacientes dados de alta, y resumir el número diario de pacientes hospitalizados que ingresaron y salieron del hospital el día hábil anterior, y presentarlo a los líderes del hospital y a los departamentos pertinentes. Ahora, siempre que el departamento clínico ingrese en la computadora el número de pacientes que ingresaron y salieron del hospital el día hábil anterior, la oficina de estadísticas de registros médicos puede acceder al "Informe diario de pacientes hospitalizados". Los líderes del hospital y los departamentos relevantes también pueden recuperar los datos desde la computadora, y los datos son precisos, unificados y rápidos.
Los informes diarios almacenados en la computadora se acumulan en el tiempo, pudiendo elaborarse informes diarios, mensuales, trimestrales, semestrales y anuales estipulados por la administración sanitaria o requeridos por los directivos del hospital.
En segundo lugar, en el pasado, la disposición de los registros médicos hospitalarios generalmente se organizaba de acuerdo con el orden de los registros médicos hospitalarios.
Este método facilita la búsqueda de registros médicos y su devolución es complicada. Una vez que lo extravíes, será difícil encontrarlo la próxima vez. En la actualidad, algunos hospitales, como Sheikh y 301, han adoptado el "método de disposición del último número" para buscar en orden inverso. Es muy conveniente y no es fácil de perder. Puede mejorar varias veces la eficiencia del trabajo y debe promoverse enérgicamente.
En tercer lugar, la preservación de la historia clínica.
De acuerdo con el artículo 35 del "Reglamento sobre la Gestión de Instituciones Médicas" promulgado por la Orden No. 35 del Ministerio de Salud el 29 de agosto de 20xx, el período de retención de los registros médicos ambulatorios de las instituciones médicas no ser inferior a 15 años el período de conservación de los registros médicos de pacientes hospitalizados. El plazo no será inferior a 30 años; Calculado en 30 años: para un hospital con 1.000 camas, la duración media de la estancia de los pacientes es de 1,3 días, el número de camas por año es 26 y el número medio de altas por año es de aproximadamente 26.000. En 30 años se salvarán 780.000 registros médicos. Generalmente, cada 10.000 registros médicos ocupan aproximadamente 5㎡, * * * necesita ocupar 390㎡ y el área total de construcción es 585㎡. De acuerdo con los requisitos de protección para la construcción de una biblioteca de registros médicos, el costo por metro cuadrado es de aproximadamente 4.000 yuanes (promedio nacional), de los cuales entre 2,5 y 3 millones de yuanes se invierten en el país para el estante de registros médicos.
Si sólo se almacenan 10 registros médicos cada año, y los 520.000 registros médicos de los 20 años anteriores se almacenan en microfilm o CD-ROM, se pueden construir 390 metros cuadrados de base de datos de registros médicos menos, y la La inversión en construcción se puede reducir entre 16.000 y 19.000 yuanes. Al ahorrar la mitad de la inversión, puede resolver el problema de comprar equipos de microfilm o CD y producir registros médicos en microfilm o CD. Es superior a la base de datos de historias clínicas en las siguientes características:
(1) Almacenamiento en microfilm o CD, inicialmente 20 años, de 10 años llegará a 30 años. Por analogía, el número de registros médicos almacenados en microfilmes o CD en los hospitales aumenta año tras año, lo que en realidad aumenta los inestimables recursos médicos de los hospitales para la enseñanza médica y la investigación científica.
(2) Los microfilmes o CD se almacenan en archivadores especiales, que pueden lograr "cinco prevenciones" y son más seguros que los estantes de registros médicos.
(3) El uso de microfilmes o discos ópticos para almacenar registros médicos es una tendencia en varios países del mundo y un símbolo de la modernización de la gestión de registros médicos.
(4) Con el desarrollo de la ciencia, los precios de las microformas, los CD y otros productos disminuirán gradualmente y la inversión disminuirá gradualmente, lo que también puede reducir la intensidad laboral.
4. En el pasado, el departamento de información del hospital estaba equipado con registros médicos, estadísticas, libros y computadoras, que se originaron en la década de 1980.
La Conferencia Académica Nacional sobre Estadísticas de Registros Médicos se celebró en Nanjing y redactó los "Requisitos para las Estadísticas de Registros Médicos en Instituciones Médicas" y las "Medidas para la Gestión Clasificada de Hospitales del Ministerio de Salud". En la década de 1990, los registros médicos hospitalarios (incluidas las estadísticas) de los países desarrollados se convirtieron en instituciones de información, y las computadoras fueron herramientas de información (registros médicos y estadísticas). Debido a los frecuentes intercambios académicos internacionales, algunos hospitales en Beijing, Tianjin, el delta del río Yangtze, el delta del río Perla y otras regiones con un rápido desarrollo económico interno han fusionado estadísticas en registros médicos (lo que es diferente de la fusión de estadísticas de registros médicos). El Comité Profesional de Gestión de Registros Médicos de la Asociación de Hospitales de China ha compilado el software correspondiente y se pueden consultar registros médicos y estadísticas desde la computadora. Se integrarán registros médicos, trabajos estadísticos e instituciones con el uso de computadoras.
5. La estadística de historias clínicas juega un papel protagonista en la gestión hospitalaria. Una vez que se completen las estadísticas de gestión de registros médicos, la gestión hospitalaria se desarrollará a un nivel superior y se estandarizará gradualmente. Una vez fusionadas las estadísticas de los registros médicos del hospital, los registros médicos se pueden escribir, administrar y utilizar correctamente. La "página de inicio de registros médicos" se puede ingresar en la computadora y se pueden generar los indicadores estadísticos médicos necesarios como referencia para la administración del hospital. Las estadísticas de registro han sido institucionalizadas, estandarizadas y programadas.
Este es el resultado de seguir el camino del socialismo con características chinas (todos los hospitales de los países occidentales establecen registros médicos separados). Este resultado requiere de profesionales con conocimiento y experiencia en estadística de historias clínicas hospitalarias y gestión hospitalaria para realizar investigaciones, resúmenes y conclusiones. Se trata de una innovación que no sólo cambiará el status quo de las estadísticas de registros médicos hospitalarios y la gestión hospitalaria, sino que también tendrá un impacto en la gestión hospitalaria de todo el país.
En la primera mitad de 20xx, con el fuerte apoyo de los líderes del hospital y el correcto liderazgo del jefe de sección, el personal de la sala de registros médicos aclaró sus prioridades de trabajo, realizó diversas tareas, cumplió plenamente sus deberes y sirvieron bien a la primera línea clínica y a los pacientes. El trabajo de los últimos seis meses se resume a continuación:
1. Finalización del trabajo comercial
En el primer semestre del año, la sala de registros médicos completó la recuperación, codificación, archivo y ordenación de 3287 historias clínicas; préstamo de 555 copias de historias clínicas (467 revisiones trimestrales). Los registros médicos fueron copiados 846 veces. A través del Sistema de Red Integral de Recopilación de Estadísticas de Salud y Planificación Familiar de la Provincia de Sichuan, se informaron 3.287 registros médicos de medicina occidental, con una puntuación promedio de 96 puntos (la puntuación objetivo es 90 puntos), y se informó de 195 mujeres embarazadas. Complete informes mensuales, trimestrales y en tiempo real en tiempo y con alta calidad. Supervise los datos de calidad médica y redacte informes de análisis mensualmente.
2. Problemas existentes
(1) La tasa de presentación de registros médicos de hospitalización durante el período de recuperación (7 días) es baja (excepto en obstetricia y ginecología).
(2) Existen deficiencias en la redacción de las historias clínicas:
Una es la falta de ítems
La segunda son errores lógicos
El tercero es el trauma. Las razones son muy generales;
El cuarto es que la codificación no es lo suficientemente precisa;
El quinto es el descuido.
(3) Espacio de almacenamiento insuficiente para registros médicos. Debido al volumen de negocios relativamente grande en el primer semestre de este año, existe una grave escasez de espacio en la sala de registros médicos. Un archivador tridimensional contiene 1.000 copias. Ahora solo quedan 9 archivadores, que solo se pueden utilizar durante un año y medio como máximo. Los registros médicos se conservan durante 30 años.
(4) El trabajo estadístico no se toma en serio. Las estadísticas médicas tienen poca importancia y la recopilación de datos es difícil.
En tercer lugar, medidas de mejora
En la segunda mitad del año, trabajaremos duro para encontrar soluciones y proponer medidas de rectificación para los cuatro problemas anteriores.
El primero es aprender e implementar el sistema de gestión de registros médicos, con recompensas y castigos rígidos;
El segundo es mejorar el alcance de la revisión de registros médicos, centrándose en los registros médicos personales. ;
El tercero es proporcionar espacio para la sala de registros médicos. Hay una grave escasez de gabinetes tridimensionales y se deben comprar;
Cuarto, fortalecer la publicidad del trabajo estadístico. crear conciencia, mejorar la calidad de los datos e incorporar el trabajo estadístico en las evaluaciones del desempeño del departamento.
5. Resumen del trabajo del Departamento de Historia Clínica en el primer semestre del año. Primero, comience el trabajo
1. Complete con éxito la carga de la página de inicio del registro médico.
En mayo de este año, en circunstancias de poco tiempo, poco personal y tareas pesadas, los médicos generales trabajaron horas extras y completaron la conversión de la base de datos del diccionario de codificación a tiempo. Con la ayuda del Departamento de Información, completaron la carga de la primera página de registros médicos del 20xx al 20xx. Durante el proceso de carga de la página de inicio de registros médicos, los datos de la página de inicio se mejoraron y complementaron continuamente, lo que hizo que la tasa de carga y la precisión de la página de inicio de registros médicos de nuestro hospital alcanzaran el 100%.
2. En términos de calidad médica, controlar estrictamente la calidad de la primera página de los registros médicos.
De los 55 indicadores de la evaluación del desempeño de los hospitales de tercer nivel, 26 provienen directamente de la página de inicio de la historia clínica. Para mejorar la calidad de la página de inicio de registros médicos de nuestro hospital y garantizar la precisión, cientificidad y lógica de los datos de los registros médicos, hemos llevado a cabo el siguiente trabajo.
(1) Organizar capacitación para el personal médico de todos los departamentos clínicos del hospital para completar la primera página de los registros médicos.
②Incorporar la página de inicio de la historia clínica a la gestión del control de calidad. Los problemas descubiertos durante el trabajo se informarán a los médicos de manera oportuna en forma de WeChat. Los problemas en la página de inicio del departamento se informarán a los directores de cada departamento en formato impreso al final de cada mes. los dictámenes de rectificación y firmar antes de regresar a la sala de historia clínica. Al mismo tiempo, al final de cada mes, se informan electrónicamente al Departamento Médico los problemas específicos existentes en el sitio web de cada departamento y la tasa de calificación del sitio web, y se realizan evaluaciones de control de calidad para cada departamento.
2. Problemas encontrados en el trabajo
1. Entre los indicadores de evaluación del desempeño de los hospitales públicos terciarios, las cirugías ambulatorias representan la proporción de cirugías electivas y mínimamente invasivas entre los pacientes dados de alta. Debido a que nuestro hospital no cuenta con un catálogo claro de cirugía ambulatoria y cirugía mínimamente invasiva, los estadísticos tienen datos diferentes debido a diferentes condiciones de búsqueda.
2. Las complicaciones quirúrgicas no se reflejan en la página de inicio en papel, pero el médico no completa la página de inicio del registro médico electrónico, como sangrado posoperatorio, hematoma, dehiscencia de la incisión, licuefacción de la grasa incisional, etc. , la versión electrónica de las complicaciones quirúrgicas no se completó, ni se informó al departamento médico, ni fue registrada por el departamento, lo que resultó en datos estadísticos inexactos.
3. Actualmente existe una grave escasez de personal de registros médicos. No hay forma de agrupar posiciones y no hay estadísticos ni codificadores profesionales. Actualmente hay 7 personas en el departamento, 3 de las cuales son responsables del control de calidad (2 de médico, 1 de enfermería), 1 de estadística y 3 de codificación. Al mismo tiempo, es necesario copiar, archivar, encuadernar, buscar y guardar los registros médicos. Dos de los tres se enfrentan a la jubilación y el otro acaba de llegar a la sala de registros médicos este año. En particular, actualmente hay 115 indicadores estadísticos para el desempeño de los hospitales públicos terciarios reportados por nuestro departamento. Necesitamos cargar periódicamente datos de la página de inicio cada mes para informar los indicadores estadísticos, lo cual es una gran carga de trabajo y una tarea pesada. Nuestro departamento actualmente solo cuenta con un estadístico, que se graduó en una especialidad no estadística, no ha recibido capacitación sistemática y no tiene maestros sustitutos, por lo que la presión es muy alta. De cara a la reforma del sistema de pago de los DRG, la codificación de los registros médicos se convertirá en una base importante para el pago. El personal de codificación del departamento no son graduados profesionales y no han recibido capacitación sistemática, por lo que el personal de codificación de registros médicos no está completamente calificado.
En tercer lugar, planificar
1. Para estandarizar y fortalecer aún más la gestión de las páginas de inicio de registros médicos se requieren los esfuerzos conjuntos de los departamentos de gestión hospitalaria pertinentes, los médicos y el personal de registros médicos para integrar la responsabilidad de control de calidad de registros médicos Implementarlo a nivel individual, aclarar responsabilidades, aumentar aún más las recompensas y castigos y centrarse en la capacitación estandarizada.
2. Equipar personal profesional de estadística y codificación para enriquecer el departamento de registros médicos.
3. Fortalecer la formación profesional de los codificadores, organizarlos para que salgan a estudiar en tandas y mejorar su nivel profesional.
Resumen del trabajo del Departamento de Registro Médico en el primer semestre del año Con el fuerte apoyo de los líderes del hospital, el personal del Departamento de Registro Médico aclaró sus ideas, aclaró sus tareas y cumplió. La ideología rectora de que el trabajo de registros médicos sirve a la gestión científica del hospital, cumplió plenamente con sus funciones y destacó que los servicios clínicos de primera línea han completado con éxito varias tareas de la sala de registros médicos este año. El trabajo del año pasado se resume a continuación:
1. Cumplimiento de los objetivos comerciales anuales
El personal del departamento obedece las disposiciones del hospital y desempeña sus funciones, y los médicos generales cooperan. entre sí, realizar el trabajo que se necesita con urgencia en cualquier momento o con poca antelación. La sala de registros médicos completó la recopilación, clasificación, encuadernación, codificación, entrada en la página de inicio de la computadora, archivo y almacenamiento de 7,845 registros médicos durante todo el año. El préstamo y la copia son puestos de ventanilla en nuestro departamento. El personal de registros médicos puede realizar este trabajo concienzudamente de acuerdo con las leyes y regulaciones sin perder flexibilidad. Las estadísticas muestran que nuestro hospital tomó prestado un total de 18,650 registros médicos, incluidos 7,845 registros médicos de la Oficina de Seguro Médico, 7,845 registros médicos del Departamento de Gestión Sensorial, 1,534 registros médicos del equipo de control de calidad del hospital, 102 registros médicos del Consultorio Médico, y 100 historias clínicas de la Oficina de Farmacia Clínica compartidas. En 20xx, hubo 252 casos de esta enfermedad * * *.
En segundo lugar, tomar como centro de trabajo el estándar de “acreditación de hospital secundario”.
En la preparación del hospital de primer nivel, el personal del departamento puede estudiar repetidamente las reglas de revisión del hospital de segundo nivel, analizar los requisitos para los registros médicos en las reglas, compararlos uno por uno y descubrir diferencias. a través de benchmarking y mejorarlos gradualmente. La evaluación de la calidad médica es uno de los contenidos centrales de la evaluación hospitalaria, y la calidad de los registros médicos es un componente importante de la calidad médica. De acuerdo con los requisitos del hospital, la sala de registros médicos ha realizado un control de calidad en la primera página del registro médico. La primera página completada por algunos médicos se pasa por alto fácilmente y es inexacta.
En el trabajo de este año, bajo la dirección correcta de los líderes hospitalarios, nos adherimos a la ideología rectora de que el trabajo de información sirve a la gestión científica del hospital, nos centramos estrechamente en el desarrollo del hospital y cumplimos plenamente con nuestras funciones. , y resaltar el papel del trabajo de información integral El enfoque de la gestión hospitalaria y los servicios clínicos de primera línea ha completado con éxito varias tareas del Departamento de Información este año. Cargue los códigos de enfermedad y cirugía en las páginas de inicio de 309 registros médicos de pacientes dados de alta este año en la Oficina de Salud Municipal de Xuzhou.
Mientras se trabaja, mantener la sala de registros médicos limpia, ordenada, ventilada y seca. Hacer un buen trabajo en la recopilación, clasificación, encuadernación, archivo y almacenamiento de registros médicos. Organice cada registro médico de alta de acuerdo con los requisitos de los estándares y procedimientos de redacción de registros médicos para garantizar que los registros médicos estén completos y no contengan fugas. Competente en codificación ICD-10, codifique el diagnóstico principal y el nombre de la operación de cada registro médico de alta, introdúzcalo en la página de inicio de la computadora, guárdelo en una bolsa y colóquelo en el estante para archivarlo. Recibir calurosamente a los manejadores de casos y al personal asegurado de fuera de la ciudad que necesiten copiar registros médicos y proporcionar información clínica confiable de manera oportuna y precisa.
La sala de historia clínica es un trabajo de coordinación integral y servicio neutral, que requiere un fuerte sentido de profesionalidad, un alto sentido de responsabilidad y una actitud laboral pragmática. En mi trabajo futuro, continuaré aprendiendo y aplicando métodos avanzados de gestión de datos de registros médicos y conocimientos informáticos, me esforzaré por desarrollar nuevos negocios y tecnologías y haré mayores contribuciones al trabajo de informatización hospitalaria.
Resumen del trabajo del Departamento de Historia Clínica en el primer semestre del año 8 1. Gestión diaria
En el primer semestre del año, el Departamento de Historia Clínica completó el proceso de calidad inspección de registros médicos terminales en el plan de trabajo y completó el reciclaje de 1 registros médicos dados de alta, impresión, clasificación, control de calidad, revisión de codificación ICD-10, archivo, estantería, suministro, etc. Entre ellos, la inspección de calidad final encontró 454 registros médicos de alta, lo que redujo en gran medida la tasa de presentación de registros médicos B. La tasa de recuperación de registros médicos en siete días en varios departamentos del hospital ha aumentado del 80% en 65438 + febrero del año pasado al 99% ahora. En el primer semestre del año, la sala de registros médicos completó la copia de 4.149 registros médicos de alta y el control de calidad y revisión de más de 3.000 registros médicos de alta.
En segundo lugar, estadísticas
Desde que la sala de registros médicos recibió las estadísticas de la carga de trabajo del hospital en marzo de 20xx, ha hecho un buen trabajo al revisar los informes diarios y mensuales de la carga de trabajo del hospital, y presenta informes mensuales e informes trimestrales con regularidad y hace un buen trabajo de análisis estadístico de la carga de trabajo; es muy bueno combinar la codificación ICD con las estadísticas hospitalarias para proporcionar acceso confiable a la información de los datos para las inspecciones dentro y fuera del hospital.
3. Construcción de Almacén de Registros Médicos
Actualmente existen cuatro almacenes de registros médicos, ubicados en el primer piso del Edificio East Ward, el segundo piso del Edificio Integral y el quinto piso del Edificio de Consultas Externas. Actualmente, el almacén del primer piso almacena más de 96.000 registros médicos (completos) y el almacén del segundo piso almacena más de 130.000 registros. Entre ellos, el nuevo edificio está ocupado y los registros médicos han sido empaquetados y almacenados. aporta una gran complejidad a la aplicación de los registros médicos. Actualmente, el almacén del quinto piso almacena más de 60.700 registros médicos y el espacio de almacenamiento ha llegado a la saturación. Con la puesta en funcionamiento del nuevo edificio de la sala, la sala de registros médicos afrontará el trabajo general de reubicación y la construcción del almacén de registros médicos no se puede retrasar.
Resumen del trabajo del Departamento de Registros Médicos en la primera mitad del año 9 20xx se fue silenciosamente y 20xx está aquí. La sala de historia clínica es una obra de coordinación integral y servicio neutral. Mirando hacia atrás en el trabajo de la sala de registros médicos en 20xx, bajo el liderazgo correcto y el fuerte apoyo de los líderes del hospital y los líderes del departamento médico, el personal del departamento siempre ha estado "centrado en el paciente y la calidad médica como núcleo". El trabajo de la sala de registros médicos en 20xx ahora se resume de la siguiente manera:
1. Finalización de varios indicadores de trabajo en el hospital
1. 14.461.
2. Número de pacientes dados de alta: 14.439.
3. El número total de visitas ambulatorias a lo largo del año: 150.615.
4. Tasa de utilización de camas: 83,9%
5. Duración media de la estancia: 12,6 días.
6. Número de rotaciones de camas hospitalarias: 24,1 veces.
7. Tasa de curación y mejoría: 99,3%
8. Tasa de diagnóstico a los 3 días del ingreso: 100%.
9. Tasa de registros médicos Clase A: 99,3%
10. Tasa de curación de incisiones quirúrgicas estériles: 91,9%.
11. Tasa de infección de incisiones quirúrgicas estériles: 0,3%
12. Número de pacientes críticos y agudos ingresados:
13. de pacientes críticos: 96,6%.
14. Tasa de coincidencia de diagnósticos de ingreso y alta: 99,9%
15. Tasa de coincidencia de diagnósticos antes y después de la cirugía: 100%.
2. Presentación de registros médicos en horas extras
La tasa de presentación de registros médicos anuales en 3 días es del 93,2%, el número de registros médicos archivados es 14240, el número de registros médicos archivados a tiempo es 13267, el número de presentaciones retrasadas es 973 y el número de presentaciones retrasadas es 973. El número de días archivados es 1393. La tasa de presentación de historias clínicas en nuestro hospital desde junio de 2018 hasta octubre de este año fue del 88,2%, lo que no cumple con los requisitos de los estándares de Clase II (>90%). Las principales razones son las siguientes:
1. No hay suficiente atención ideológica, el médico a cargo no es oportuno y el personal de control de calidad no es oportuno.
2. El paciente transferido involucra varios departamentos y el personal del departamento original no firmó a tiempo.
3. El médico superior no firmó a tiempo los puntos del informe ideológico.
En tercer lugar, la preservación de registros médicos
1. El almacenamiento y retención de registros médicos es una tarea importante en la gestión de registros médicos, y el almacén de registros médicos es un vínculo clave en la gestión de registros médicos. protección de registros médicos. Debido a las condiciones limitadas de nuestro hospital, el almacén de registros médicos es insuficiente. En las condiciones existentes, el almacén se puede mantener limpio, seco, a prueba de fuego, calor, humedad, luz, polvo, insectos e impermeable. . Los registros médicos recuperados se pueden clasificar, encuadernar y archivar de manera oportuna para garantizar la integridad de cada registro médico y evitar fugas. Cada expediente médico de alta se clasifica y codifica según la Clasificación y Codificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y la Clasificación de Cirugía (CIE-9-cm-3). El mismo paciente ha sido hospitalizado varias veces, por lo que el expediente médico. El número es único.
2. Si necesita tomar prestados registros médicos archivados, puede seguir los procedimientos de préstamo de acuerdo con las reglas y regulaciones antes de salir de la sala de registros médicos e instar a las partes a que los devuelvan a tiempo. Verifique los registros médicos devueltos para garantizar que la tasa de devolución e integridad de los registros médicos alcance el 100%. Las personas que vienen al hospital para copiar registros médicos pueden ser recibidas calurosamente, seguir los procedimientos pertinentes en estricta conformidad con las normas y reglamentos pertinentes y hacer copias después de la aprobación del departamento médico.
4. Estadísticas de datos
Las estadísticas de datos médicos reflejan la carga de trabajo principal del hospital, la calidad médica y la eficiencia del trabajo, así como la clasificación o distribución de las enfermedades de los pacientes. El personal del departamento puede recopilar varios tipos de datos a tiempo todos los días y completar periódicamente el trabajo estadístico sobre diversos datos de informes todos los días, todos los meses y todos los años, esforzándose por que los datos sean completos, precisos y oportunos.
5. Ética médica y disciplina laboral
El personal del departamento puede cumplir conscientemente las normas y reglamentos del hospital y completar diversas tareas a tiempo. De junio a octubre de este año participé activamente en las actividades "Mejora de la Imagen del Servicio Hospitalario" organizadas por el hospital. De acuerdo con los requisitos laborales, redactar los compromisos de servicio correspondientes, formular planes de actividades, organizar al personal del departamento para estudiar nuevamente el "Manual de administración del hospital" y el "Manual del empleado del hospital" de acuerdo con el plan, realizar un autoexamen y una autocorrección de acuerdo con el manual. y fortalecer la comprensión del proceso de servicio hospitalario. Fortalecer la conciencia de autoservicio de los miembros del departamento. Gracias al esfuerzo de todos, logramos buenos resultados en la evaluación "Mejora de la imagen del servicio" del hospital.
6. Desventajas del departamento
1. Todo el personal de la sala de registros médicos no son graduados en registros médicos. Debido a la falta de conocimiento profesional, es difícil lograr el 100% de precisión en la codificación de clasificación de enfermedades o en las estadísticas de datos relacionados.
2. Falta de títulos profesionales y técnicos. Actualmente, solo hay dos profesionales de registros médicos con títulos técnicos junior. Uno ha aprobado el examen de nivel de habilidades de codificación y todavía existe una gran brecha entre ellos y el estándar de examen de segundo nivel.
3. El personal individual dentro del departamento tiene baja eficiencia en el trabajo, pocas omisiones laborales, poco entusiasmo por el servicio, poca iniciativa y poca colaboración entre colegas.