Red de conocimientos sobre prescripción popular - Conocimiento del confinamiento - ¿Qué se debe completar en la historia clínica? 1. Requisitos generales para la redacción de registros médicos:\r\n1. Todos los registros médicos deben escribirse con un bolígrafo (azul o negro) con letra clara, redacción estandarizada, palabras y oraciones fluidas, puntuación correcta y letra clara. Si hay alguna alergia a algún medicamento se debe marcar con un bolígrafo rojo. Los registros médicos no deben ser alterados, completados, cortados o pegados y el médico debe firmar con su nombre completo. 2. Los diversos síntomas y signos deben expresarse en términos médicos y no se permiten refranes. 3. Todos los registros médicos deben estar escritos en chino. Si no existe una traducción adecuada del nombre de la enfermedad o de los sustantivos individuales, el nombre original puede escribirse en un idioma extranjero. El nombre del medicamento debe estar en chino; el diagnóstico debe completarse según el nombre de la enfermedad. 4. Los caracteres simplificados deberán escribirse de conformidad con lo dispuesto en el "Resumen de caracteres simplificados" publicado por el Consejo de Estado. 5. Todas las unidades de medida son unidades de medida legales y se utilizan símbolos internacionales al escribir. 6. Ejemplos de escritura de fecha y hora son 1989.7.30.4 o 5pm. 7. Cada página de la historia clínica debe completarse con el nombre del paciente, número de hospitalización y número de página. El nombre, el sexo, el número de registro médico y la fecha deben completarse claramente en varias listas de verificación y registros. 8. Los registros médicos de diagnóstico de enfermedades especiales como cáncer y enfermedades mentales deben contar con informes de patología, certificados de diagnóstico y materiales relacionados de hospitales de nivel superior. \r\n 2. Requisitos de redacción de registros médicos para pacientes ambulatorios:\r\n1. Sea conciso y vaya al grano. Nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, lugar de origen, unidad de trabajo o dirección, queja principal, antecedentes de enfermedad actual, antecedentes, diversos signos positivos y negativos, diagnóstico o impresión, opiniones sobre tratamiento y manejo, etc. Esto debe quedar documentado en la historia clínica y firmado íntegramente por el médico. 2. Se debe realizar un examen físico sistemático en la primera visita. Se debe realizar un examen físico completo durante el seguimiento durante más de tres meses. Si hay algún cambio en la condición, se debe realizar un examen físico completo. y grabado en cualquier momento. 3. Los resultados importantes de los exámenes deben registrarse en el historial médico. 4. Realizar un diagnóstico de impresión después de cada diagnóstico y tratamiento. Si el diagnóstico es el mismo que antes, escriba también "igual que antes". Si el diagnóstico no se puede confirmar dos veces, el caso debe enviarse a un médico superior para consulta, y el contenido de la consulta y el plan de diagnóstico futuro deben registrarse en detalle para referencia durante las consultas de seguimiento. 5. El nombre, la edad, el sexo, la fecha, la medicación de diagnóstico y diversas pruebas y hojas de inspección en la página del registro médico deben completarse artículo por artículo. La edad debe ser realista y llena de edad, y la palabra "éxito" no está permitida. 6. Al expedir un certificado de diagnóstico basado en la condición del paciente, se deberá registrar el contenido principal y firmar el nombre completo del médico. El médico no expedirá un certificado de diagnóstico a un paciente que no haya sido diagnosticado y tratado. 7. Cuando un paciente necesita hospitalización, el médico debe anotar el motivo de la hospitalización y el diagnóstico preliminar en la historia clínica, y la historia debe ser detallada. 8. El médico ambulatorio es responsable de completar el resumen de la historia clínica de los pacientes trasladados. \r\nIII. Requisitos para la redacción de historias clínicas de emergencia:\r\nEn principio son los mismos que los de las historias clínicas ambulatorias, pero se deben resaltar los siguientes puntos: 1. Se debe registrar detalladamente el tiempo dedicado a consultar a un médico y el tiempo de procesamiento de cada diagnóstico y tratamiento. 2. Se deben registrar los signos vitales relevantes como la temperatura corporal, el pulso, la respiración y la presión arterial. 3. Los registros médicos críticos y difíciles deben reflejar el sistema de responsabilidad del primer diagnóstico y registrar el estado de consulta de los médicos profesionales. 4. Para los pacientes que necesitan rescate inmediato, primero se deben escribir registros médicos y luego rescatarlos, o se deben observar y registrar registros durante el rescate, para no retrasar el rescate. \r\nCuatro. Requisitos de redacción de registros médicos del hospital:\r\n1. Los registros médicos de pacientes hospitalizados son escritos por médicos residentes o médicos en formación bajo la dirección del médico tratante. 2. Para los pacientes recién ingresados, se debe escribir la historia clínica de hospitalización, incluyendo nombre, sexo, edad, ocupación, lugar de origen, unidad de trabajo, dirección, queja principal, historia actual, historia pasada, historia familiar, historia de vida personal, historia menstrual. , matrimonio y parto Historial, examen físico, examen de laboratorio, examen especial, resumen de historia clínica, diagnóstico diferencial, diagnóstico y tratamiento, etc. y firmado con el nombre completo del médico. 3. Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben completarse tanto como sea posible antes de la visita a la sala a la mañana siguiente y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. Los pacientes críticamente enfermos pueden primero escribir registros detallados de su enfermedad y luego completar sus registros de hospitalización cuando las condiciones lo permitan. 4. Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben ser revisados ​​por el médico tratante de manera oportuna y se deben realizar las modificaciones y adiciones necesarias. Modificar la historia clínica de hospitalización y aplicar tinta roja. Después de la revisión, el editor lo firmó con tinta roja. Si lo has revisado en más de seis lugares, deberás copiarlo nuevamente. \r\nV. Requisitos para redactar registros de admisión:\r\n1. El registro de admisión es un microcosmos de la historia clínica hospitalaria. En principio, los requisitos son los mismos que los de los registros médicos hospitalarios, que pueden reflejar el panorama completo de la enfermedad, pero el contenido debe ser centrado y conciso. 2. El registro de hospitalización lo redacta el médico residente y debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente.