ESD para tumores malignos rectales
El reclamante de la sucursal de Fujian de Harmony Health Insurance Co., Ltd., una compañía de seguros que se negó a resolver el reclamo, dijo que la compañía creía que la conclusión patológica no cumplía con el "tumor maligno". estándar estipulado en el contrato. En cuanto a por qué las otras dos compañías de seguros presentaron reclamos, el personal dijo que si se negaban a aceptar el reclamo, se recomendaba que el asegurado presentara una demanda ante los tribunales para resolver la disputa.
Después de que me diagnosticaran cáncer de intestino, presenté dos reclamaciones y una vez me negaron la indemnización.
Chen Hao tiene 46 años y proviene de Fuzhou, Fujian. Su esposa Chen Juan (seudónimo) dijo que tiene un gran conocimiento de los seguros y comenzó a comprar un seguro de enfermedades críticas para ella y su familia en 2006. Hasta 2020, trabajó sucesivamente en Ping An Life Insurance Company of China Co., Ltd. ("Ping An Life Insurance Company of China Co., Ltd."), People's Health Insurance Company of China Co., Ltd. ("People's Health Insurance Company of China Co., Ltd.") y Harmony Health Insurance Co., Ltd. La compañía ("Harmony Health Insurance Co., Ltd.") compró un seguro de enfermedades críticas de montos variables para Chen Hao.
El 9 de julio de 2020, Chen Hao recibió una reclamación de seguro por enfermedad crítica de 300.000 yuanes de la Compañía de Seguros Popular de China.
Entre ellos, Harmony Health Insurance se compró en agosto de 2014 y el nombre del producto de seguro es "Harmony Health Regular Cancer Insurance". La suma asegurada del primer año es de 1.232 yuanes, el período de seguro es de 20 años y la suma asegurada es de 200.000 yuanes. Si se diagnostica cáncer, la compensación será de 200.000 yuanes.
En mayo de 2020, Chen Hao fue al hospital para un examen gastrointestinal y encontró un pequeño tumor en sus intestinos. A principios de julio, Chen Hao completó la cirugía de resección en el Hospital Provincial de Fujian. El diagnóstico anatomopatológico emitido por el hospital mostró: (recto, DES) tumor neuroendocrino intestinal (G1), infiltrando mucosa hasta submucosa, no afectándose los bordes lateral e inferior de la pieza quirúrgica.
A principios de agosto, Chen Hao solicitó una reclamación ante Ping An Life Insurance Company de China y la People's Insurance Company de China. Ambas compañías determinaron que el diagnóstico patológico era cáncer de recto en estadio G1, que cumplía con el ". "Tumor maligno" estándares estipulados en el contrato, y se resolvió una reclamación y el monto de la compensación y los gastos médicos fue de aproximadamente 2,08 millones de yuanes.
Sin embargo, al solicitar una compensación de Harmony Health Insurance, Chen Hao recibió una "carta de rechazo" con el argumento de que "no constituye una condición para la compensación".
El artículo comparó los contratos de tres compañías de seguros y encontró que las expresiones de "tumores malignos" eran consistentes. "Con las mismas condiciones de seguro y la misma enfermedad, ¿por qué hay diferencias en las reclamaciones?", Se sorprendió Chen Juan.
La expresión "tumores malignos" en el contrato de seguro de enfermedades críticas de Harmony Health Insurance asegurado por la esposa de Chen Hao es consistente con la de las otras dos compañías de seguros.
La empresa que rechazó la visa respondió: Si no cumple con los estándares, puede demandar si no está satisfecho.
La descripción de "tumor maligno" por las tres compañías de seguros es: "se refiere al crecimiento y diseminación descontrolada de células malignas, que se infiltran y destruyen los tejidos normales circundantes, y pueden extenderse al cuerpo a través de los vasos sanguíneos. vasos linfáticos y cavidades corporales." Enfermedades en otras partes del cuerpo. El diagnóstico clínico se confirma mediante resultados de exámenes patológicos y entra en la categoría de tumores malignos en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). ).."
Entre ellas, no están cubiertas por tumores malignos las siguientes enfermedades: 1) Carcinoma in situ; 2) Leucemia linfocítica crónica equivalente al estadio A del esquema de estadificación de Binet; 3) Enfermedad de Hodgkin equivalente a estadio I del esquema de estadificación de Ann Arbor; 4) cáncer de piel (excluyendo melanoma maligno y cáncer de piel metastásico); 5) cáncer de próstata con estadio TNM T1N0M0 o inferior;
El documento señala que la expresión anterior de "tumor maligno" se originó en las "Definiciones y estándares de uso de seguros de enfermedades críticas" emitidas por la "Sociedad de Seguros de China y el Comité de Expertos en Seguros de Enfermedades Críticas de China". Medical Doctor Association" de 2007 (en lo sucesivo, "Estándares") es la primera guía operativa estandarizada de mi país para la industria de seguros de enfermedades críticas, que estandariza la definición y el alcance de enfermedades importantes como los tumores malignos para garantizar la definición y los estándares de liquidación de reclamaciones. para 25 enfermedades en seguros de enfermedades críticas.
Informes de medios anteriores afirmaron que el trasfondo de la introducción de esta norma es que diferentes compañías de seguros tienen diferentes definiciones de seguro de enfermedades críticas, lo que resulta en diferentes entendimientos entre la aseguradora y el asegurado, y también hace que algunas campañas de marketing sean engañosas. comportamientos posibles se multiplicaron, lo que dio lugar a un gran número de disputas sobre reclamaciones de seguros.
El 29 de octubre, este periódico acudió con Chen Juan a la Sede de Armonía y Salud de Fujian para entender la situación. El ajustador de reclamaciones le dijo a Chen Juan que, aunque la condición de Chen Hao había llegado a la infiltración, la declaración "destruyendo las células circundantes" no existía. La solicitud de reclamación correspondiente había sido informada a la oficina central, que creía que la conclusión patológica no cumplía con la "maligna". tumor" estándar estipulado en el contrato.
En cuanto a la pregunta de por qué Harmony Health no pagó cuando las otras dos compañías de seguros habían pagado, el ajustador de reclamos dijo que la compañía determinó que la conclusión patológica aún no cumplía con los estándares reconocidos por la compañía. Si no está satisfecho con la decisión sobre su reclamo, puede presentar una demanda ante el tribunal.
Sucursal de Fujian de Harmony Health Insurance.
Con respecto a la situación anterior, Chen Juan también se quejó ante la Comisión Reguladora de Seguros de Fujian. El personal que tramitó la denuncia dijo que las autoridades reguladoras estaban supervisando las actividades ilegales de la compañía de seguros y que la compañía de seguros se negó a resolver la reclamación, que era una disputa civil. Si los consumidores no llegan a un acuerdo con su compañía de seguros, pueden solicitar una mediación gratuita ante el Centro de Defensa del Consumidor. Si no se puede llegar a un acuerdo mediante negociación, la forma más eficaz es acudir a los tribunales para resolver el asunto.
Chen Juan dijo que continuará presentando quejas ante los departamentos pertinentes y se preparará para presentar una demanda ante los tribunales.