¿Cuáles son los tratamientos para la policitemia vera?
La PV a menudo permanece en la fase hiperémica durante varios años y luego entra en la fase de "agotamiento".
1. Fase congestiva
El objetivo del tratamiento en la fase congestiva es mejorar los síntomas y reducir las complicaciones de la embolia y el sangrado mediante la reducción de las células sanguíneas. Algunos pacientes pueden controlar su recuento de glóbulos rojos y hematocrito con sangrado venoso regular, mientras que los recuentos de plaquetas y glóbulos blancos sólo pueden controlarse administrando fármacos mielosupresores. La mayoría de los pacientes requieren ambos tratamientos. Las ventajas y desventajas de los métodos de tratamiento fotovoltaico comunes se muestran en la siguiente tabla:
Las ventajas y desventajas de los diferentes métodos de tratamiento fotovoltaico
Las ventajas y desventajas de los métodos de tratamiento
La sangría venosa es simple; riesgo bajo de incapacidad para controlar la trombocitosis y la leucocitosis.
La hidroxiurea puede controlar la leucocitosis y la trombocitosis, lo que resulta en un bajo riesgo de leucemia y requiere tratamiento de mantenimiento.
Medilan es fácil de administrar; el alivio excesivo a largo plazo puede causar supresión de la médula ósea a largo plazo; existe la posibilidad de toxicidad a largo plazo en los pulmones y la piel; El 32P puede controlar la trombocitosis y los leucocitos durante mucho tiempo, es caro y relativamente incómodo de administrar. Riesgo moderado de leucemia
Liu Kening es conveniente; la trombocitosis y la leucemia se pueden controlar bien y puede ocurrir leucemia de alto riesgo.
(1) Sangre venosa En términos generales, sangrar 450 ~ 500 ml a intervalos de 2 ~ 4 días puede reducir el hematocrito (HCT) a la normalidad o cerca de la normalidad. El intervalo de sangría debe acortarse en pacientes con HCT superior al 64% y el volumen sanguíneo debe reducirse cada vez en pacientes que pesan menos de 50 kg. Para pacientes con enfermedades cardiovasculares, se debe adoptar el principio de flebotomía múltiple. La sangría venosa puede mejorar síntomas como los dolores de cabeza, pero no puede reducir la cantidad de plaquetas y glóbulos blancos, y no es eficaz para la picazón de la piel y la gota. Este método se puede utilizar en pacientes menores de 50 años sin antecedentes de embolia.
(2) Indicaciones de medicamentos mielosupresores para tratar la PV: ① el recuento de plaquetas es superior a 800 x 109-1000 x 109/L; ② embolia y complicaciones hemorrágicas; ③ el tratamiento de sangría venosa requiere más de una vez al mes; ④ Picazón intensa en la piel.
Los fármacos más utilizados son:
(1) Hidroxiurea: la administración de mantenimiento es necesaria y combinada con terapia de sangría venosa puede reducir las complicaciones embólicas.
② Medulasina: cuando se administra de 2 a 4 mg al día, la cantidad de glóbulos blancos a menudo disminuye a la normalidad después de unas semanas, y la cantidad de glóbulos blancos permanece normal durante meses o años después de suspender el medicamento. . En una serie de estudios, el primer período de remisión en pacientes tratados con mielina fue de 4 años. Debido a que una sobredosis puede causar una supresión grave de la médula ósea, la dosis diaria no debe exceder los 4 mg.
③32P: Después de la inyección intravenosa de 32P2~4mCi, la afección a menudo se puede controlar bien y la primera dosis se puede administrar nuevamente con un intervalo de 6 a 8 semanas. El mayor efecto secundario del tratamiento con 32P es el alto riesgo de síndromes y tumores leucocitarios/mielodisplásicos relacionados con el tratamiento. El riesgo de leucemia/síndrome mielodisplásico es del 10%, el riesgo de tumor es del 15% y el riesgo de leucemia/MD puede aumentar al 30% a las 20:00 del mediodía.
④Interferón: Estudios recientes han demostrado que el interferón es un fármaco eficaz para el tratamiento de la PV. Después de 6 a 12 meses, el 70% de los pacientes puede controlar su volumen de glóbulos rojos, alrededor del 20% de los pacientes logra una remisión parcial y el 10% de los pacientes no tiene respuesta. La dosis es de 9×106 ~ 25×106 U/semana, dividida en tres inyecciones subcutáneas. Además, los recuentos de plaquetas, la picazón de la piel y la esplenomegalia mejoraron significativamente.
⑤Dibromopropafenona: se utiliza principalmente para pacientes con PV con trombosis y sangrado y trombocitosis persistente. La eficiencia es de alrededor del 70%. La dosis inicial es de 0,5 a 1 mg, VO, 4 veces al día, la dosis de mantenimiento es de 2,5 mg/día y el inicio del efecto es de 17 a 25 días. Debido a que este fármaco atraviesa la placenta, está contraindicado en mujeres embarazadas y es ineficaz para controlar la policitemia y los síntomas sistémicos relacionados con la PV.
⑥Otros: la homoharringtonina, el isíndigo y la medicina tradicional china para promover la circulación sanguínea y eliminar la estasis sanguínea también son eficaces para algunos pacientes.
(3) Los fármacos mielosupresores y de sangría venosa suelen ser ineficaces en el tratamiento sintomático de la picazón de la piel. Debido a que el baño puede agravar la afección, se puede recomendar a los pacientes que se bañen con menos frecuencia. El psoraleno y la radiación ultravioleta pueden aliviar la picazón en la piel, así como la aspirina y la cefaspirina, pero los antihistamínicos no. Debido a que la embolia es la principal causa de muerte en pacientes con PV, se pueden usar aspirina oral y dipiridamol para prevenirla.
(4) Selección del plan de tratamiento Debido al mayor riesgo de leucemia causada por el tratamiento con mielina y 32P, se debe preferir la sangría venosa más aspirina en dosis bajas (40 mg/d). antecedentes de sangrado o plaquetas significativamente elevadas, está contraindicado en pacientes con plaquetas altas (≥1000, 3 millones de U, 3 veces por semana; cuando el control del HCT del paciente no es el ideal o no tolera el interferón, iniciar tratamiento con hidroxiurea, 30 mg/ kg, y cambiar a 5 ~ 20 NW/kg después de 1 semana. Si el HCT sigue estando por encima del 47%, le ayudará una hemorragia venosa. Si el control del HCT sigue siendo insatisfactorio, se le cambiará a Milán, 4 a 6 mg/día, durante 4 a 8 semanas hasta que disminuyan las plaquetas. Si los pacientes tratados con medullin experimentan trombocitosis persistente, recurrencia de la trombosis y dolor en el bazo, se pueden cambiar a 32P y, en última instancia, se selecciona esplenectomía + administración sistémica continua.
2. Etapa terminal
En esta etapa, los pacientes pueden tener anemia, mielofibrosis evidente y esplenomegalia, el recuento de plaquetas puede estar aumentado, normal o disminuido, y el recuento de glóbulos blancos puede ser mayor. Se incrementará significativamente con la aparición de granulocitos inmaduros en sangre periférica. Dado que la irradiación del bazo es ineficaz, la quimioterapia con melalina e hidroxiurea puede reducir significativamente el recuento de plaquetas, por lo que la terapia de transfusión de sangre regular se convierte en el único tratamiento.
Pronóstico
La PV es una enfermedad crónica y el tiempo de supervivencia después del diagnóstico es generalmente de 10 a 20 años.
El estudio PVSG encontró que la mediana de supervivencia de los pacientes con hemorragia venosa simple fue de 13,9 años; los pacientes tratados con 32P tenían 11,8 años y los pacientes tratados con Liu Kening tenían 8,9 años. Alrededor del 31% de los pacientes murieron por embolia, el 19% de los pacientes murieron por leucemia, el 15% de los pacientes murieron por otros tumores y el 5% de los pacientes murieron por hemorragia o enfermedad en etapa terminal.
(1) Tratamiento
Inhibe la proliferación anormal de glóbulos rojos en la médula ósea, reduce el volumen sanguíneo, reduce la viscosidad de la sangre, elimina diversos síntomas y signos causados por la policitemia y reduce Los objetivos del tratamiento de la PV son el tromboembolismo y las complicaciones hemorrágicas, mejorar la calidad de vida y prolongar el tiempo de supervivencia.
1. Sangre venosa 2 a 3 veces por semana, 400ml cada vez, hasta que el HCT sea normal. Este tratamiento a menudo alivia los síntomas rápidamente y reduce el volumen de glóbulos rojos, pero no reduce los niveles elevados de glóbulos blancos y plaquetas ni alivia la picazón persistente de la piel ni los ataques de gota. Las personas con enfermedades cardíacas, enfermedades cerebrovasculares o antecedentes de trombosis deben tener cuidado al sangrar, preferiblemente 250 ml cada vez, hasta dos veces por semana, con el objetivo de mantener el HCT en 42% ~ 45%. Para prevenir la trombosis, se pueden infundir por vía intravenosa 500 ml de dextrano 40 (dextrano de bajo peso molecular) después de la sangría. El sangrado repetido puede causar deficiencia de hierro y requiere una suplementación adecuada.
Debido a los hábitos tradicionales, la sangría ha sido difícil de implementar ampliamente en China, especialmente la sangría semanal. Por lo tanto, la publicidad y las explicaciones son una parte importante de la terapia de sangría. Es particularmente importante enfatizar que la tasa de conversión de leucemia (solo 65438 ± 0,5%) y la incidencia de tumores sólidos secundarios fueron las más bajas, las reacciones adversas fueron las menores y la mediana del período de supervivencia fue similar a otras terapias, que fue de 65438. ±02,6 años. Sin embargo, la incidencia de complicaciones tromboembólicas fue mayor en los tres años anteriores a la simple sangría, y después de eso hubo más pacientes con mielofibrosis. Se debe enfatizar que incluso con la flebotomía sola, la incidencia de transformación leucémica es menor que con otras terapias, pero aún así significativamente mayor que en una población normal comparable. El consenso actual es que los pacientes jóvenes con condiciones estables son más adecuados para un tratamiento de sangría, complementado con un tratamiento con aspirina en dosis bajas.
2. Terapia mielosupresora
(1) Terapia con radionúclidos: la terapia con radionúclidos más utilizada es el 32P, que inhibe la hematopoyesis mediante la liberación de rayos beta para prevenir la división nuclear de las células hematopoyéticas de la médula ósea. . Después de la primera dosis de inyección intravenosa de 2 a 3 MCI/m2, el cuadro sanguíneo vuelve a la normalidad en la mayoría de los casos en un plazo de 4 a 8 semanas. Si el cuadro sanguíneo aún no se puede corregir después de 3 meses, se puede realizar un segundo tratamiento y se debe aumentar la dosis en un 25%. Unos pocos pacientes requieren una tercera dosis, pero la dosis total en un año no debe ser >:15 mci. El 32P también se puede tomar por vía oral, pero la dosis debe aumentarse en un 25% y dividirse en dos veces con un intervalo de 1 semana. La tasa de remisión del tratamiento con 32P puede alcanzar del 75% al 85%, el efecto terapéutico puede durar desde medio año hasta varios años y puede reducir la incidencia de complicaciones tromboembólicas. Su desventaja es que si la dosis no se controla adecuadamente, una dosis excesiva puede provocar supresión de la médula ósea.
En segundo lugar, la incidencia de leucemia aguda y tumores sólidos después del tratamiento es significativamente mayor que la de la flebotomía, especialmente la incidencia de leucemia aguda a largo plazo llega al 10,3%. Por ejemplo, si se utiliza quimioterapia después del tratamiento con 32P, la incidencia de leucemia aguda es mayor. En vista de las razones anteriores, el 32P se utiliza actualmente principalmente en pacientes de edad avanzada. La mediana de supervivencia de los pacientes con 32P fue de 65.438 ± 00,9 años.
(2) Quimioterapia:
①Hidroxiurea (Hu): Hu es la más utilizada en Europa y Estados Unidos. La dosis es de 1,5 ~ 2 g/d. alcance el rango normal en unas pocas semanas y luego manténgalo en 0,5 ~ 1,0 g/d. El efecto curativo es de corta duración y, a menudo, se recupera rápidamente después de suspender el medicamento y es necesario continuar tomándolo. Una vez que se produce la supresión de la médula ósea, esta puede recuperarse entre días y semanas después de suspender el medicamento. El 5,4% de los pacientes tratados con HU durante mucho tiempo desarrollaron leucemia aguda, que sigue siendo mayor que la de los pacientes tratados con sangría venosa, pero la seguridad es relativamente buena. La incidencia de mielofibrosis y mortalidad en pacientes con HU son similares a las de pacientes con hemorragia venosa, pero las complicaciones tromboembólicas se reducen significativamente, solo un 6%.
②Agente alquilante: el más utilizado en China es el busulfán (mieleukon), con una dosis de 4 ~ 6 mg/d. Por lo general, se necesita alrededor de 1 mes para controlar el cuadro sanguíneo, pero la duración de la acción. es significativamente más largo que Hu, se puede administrar de forma intermitente. En algunos casos, los niveles sanguíneos son básicamente normales meses o incluso años después de la abstinencia del fármaco, y el período medio de remisión puede alcanzar los 4 años. La dosificación intermitente reduce la incidencia de leucemia aguda a largo plazo, al parecer sólo en un 2%. Otro agente alquilante, el clorambucilo (CBl348), es más débil y lento que el busulfán, con una supervivencia media de 9,1 años. La tasa de transformación de la leucemia aguda es del 17% y el 3,5% de los pacientes se complica con linfoma de células grandes, por lo que rara vez se utiliza en la actualidad.
③Harringtonina: el primer fármaco antileucémico en China, eficaz tanto para la leucemia mieloide aguda como para la crónica. Se aplicó a la energía fotovoltaica en la década de 1980 y se encontró que daba buenos resultados. Estos fármacos incluyen harringtonina y homoharringtonina, la dosis es de 2 mg/día, infusión intravenosa o inyección intramuscular, y el curso de tratamiento es de 10 a 14 días. Generalmente, el recuento sanguíneo vuelve a la normalidad dentro de 1 a 2 meses después de suspender el medicamento. La mayoría de los efectos terapéuticos duran de 3 a 6 meses y algunos duran más de 1 año. La medicación después de una recaída suele ser eficaz. De acuerdo con la dosis y el curso de tratamiento anteriores, la gran mayoría de los pacientes no presentan supresión de la médula ósea y tienen poca cardiotoxicidad. Aún se desconoce si promoverá la transformación en leucemia a largo plazo. Además, se informa que la infusión intravenosa diaria de 2 a 4 mg hasta que los glóbulos rojos y la hemoglobina sean normales puede prolongar el período de remisión por más de 10 meses, pero algunos pacientes pueden estar acompañados de leucopenia y/o trombocitopenia.
3. El picor asociado a esta enfermedad es difícil de tratar. Los antihistamínicos como el clorhidrato de ciproheptadina se pueden usar solos o en combinación con cimetidina. También se pueden utilizar otros como la aspirina y PUVA.
4. Otros tratamientos En los últimos años se ha informado que el interferón-α recombinante (IFN-α) se ha utilizado para tratar la PV y ha logrado ciertos resultados. Inhibe la proliferación de células progenitoras hematopoyéticas clonadas anormales y fibroblastos de la médula ósea, antagoniza el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de transferencia (TGF-β), reduciendo así la mielofibrosis. Dado que el IFNα tiene un inicio de acción lento, debe usarse durante otros tratamientos hasta que el cuadro sanguíneo mejore significativamente como tratamiento de mantenimiento a largo plazo. La dosis de IFNα es de 3 millones a 5 millones de U/hora, 3 veces por semana, y el curso de tratamiento es de al menos 6 a 12 meses. La tasa de respuesta al interferón alfa solo fue del 60%. Se ha informado que la aspirina en dosis bajas (50 mg/día) puede reducir la producción de tromboxano A2 en más del 80%. Por lo tanto, se recomienda su uso a largo plazo, especialmente en pacientes tratados con sangría venosa simple, para reducir las complicaciones tromboembólicas. . Sin embargo, ha habido informes de sangrado después de su uso y las pruebas de laboratorio que reflejan la función plaquetaria no pueden predecir el riesgo de sangrado. Por lo tanto, se recomienda que la dosis sea inferior a 250 mg/día y está prohibida en personas con antecedentes de sangrado.
Varios antihistamínicos son ineficaces en el tratamiento del picor refractario en pacientes con PV. Hay informes de que el IFNα tiene cierta eficacia, pero el efecto es lento. La terapia mielosupresora sólo puede aliviarse después de controlar el cuadro sanguíneo. En la etapa tardía de la PV, que se acompaña de mielofibrosis (algunos la llaman etapa de falla de la PV), los pacientes a menudo sufren de esplenomegalia, anemia, leucopenia y trombocitopenia, que es muy difícil de tratar. Se ha demostrado que la radioterapia dirigida al bazo es ineficaz y la esplenectomía puede lograr al menos un alivio temporal. Debido a que existen muchas complicaciones y la tasa de mortalidad llega al 25%, se debe tener cuidado y estar completamente preparado antes de la cirugía. La anemia grave a menudo requiere transfusiones de sangre periódicas y también se pueden utilizar andrógenos. Cuando se tiene deficiencia de hierro, se debe tener cuidado al tomar suplementos de hierro, ya que puede favorecer el rápido aumento de glóbulos rojos a corto plazo y agravar la afección.
Las complicaciones postoperatorias de los pacientes con PV complicados con enfermedades quirúrgicas, incluida la extracción dental, llegan al 47%, la mayoría de las cuales son complicaciones hemorrágicas o trombóticas, con un alto riesgo. Por lo tanto, se recomienda realizar sangría y reemplazo de células sanguíneas antes de la cirugía, y luego realizar la cirugía después de que el cuadro sanguíneo mejore significativamente.
(2) Pronóstico
La PV se desarrolla principalmente lentamente. La mediana de vida de los pacientes no tratados es de 1,5 años, pero después de varios tratamientos, la mediana de vida puede alcanzar de 10 a 15 años. .
Durante el curso de la enfermedad, la PV puede transformarse de varias maneras. Durante el curso de la enfermedad, el Peking Union Medical College Hospital hizo un seguimiento de 10 casos de PV durante más de 3 años y la tasa de conversión negativa fue del 16,7%. Algunos casos pueden tener múltiples transformaciones, como la trombocitosis (cuando el número y volumen de glóbulos rojos son normales), mielofibrosis y finalmente leucemia aguda. Además, casos individuales pueden transformarse en leucemia linfocítica crónica. Muchos autores en la literatura han sugerido que después de que la PV se transforma en mielofibrosis, del 20% al 50% progresará a leucemia aguda, principalmente leucemia mieloide aguda. La PV puede transformarse en leucemia aguda directamente o después de MDS, representando el 50% respectivamente. Una vez transformada en leucemia aguda, diversos tratamientos resultan ineficaces y la muerte suele producirse a los pocos meses.
La primera causa de muerte en PV son las complicaciones tromboembólicas, que representan del 30% al 40%, de las cuales el infarto de miocardio representa el 50%, el accidente cerebrovascular representa 365.438+0,5% y la trombosis venosa representa 65.438+ 08,5%. Otros son la leucemia aguda (19%), tumores sólidos (5%) y hemorragias (5%). Los casos restantes murieron por insuficiencia avanzada de la médula ósea (incluida mielofibrosis), la mayoría por infecciones causadas por neutropenia y uno por trombocitopenia y hemorragia visceral.