Formato de registro del historial de nacimiento
¿Cuál es el formato del historial de matrimonio y maternidad en los registros médicos? El paciente es un padre de 92 años. Su esposa falleció. Tiene dos hijos y tres hijas. Ahora solo le quedan dos hijas. ¿Cómo escribir correctamente la historia del matrimonio y el parto? Además, ¿debería anotarse la enfermedad del niño en la historia familiar del padre? Como la hipertensión y la diabetes. Gracias.
Escribe la historia del nacimiento de varios hijos e hijas.
No se registra el historial médico de los niños.
Solo se registran los padres, hermanos y hermanas.
Si el paciente tiene una enfermedad genética como la diabetes, se puede registrar el estado del niño, como por ejemplo la muerte de un niño diabético.
Pregunta de seguimiento: ¿Qué debo hacer si se desconocen las circunstancias de la muerte de mi cónyuge e hijos? Gracias.
Respuesta: Historia de matrimonio y parto, historia de viudez y de qué enfermedad murió el cónyuge.
Seguimiento: Antecedentes matrimoniales y de maternidad: Casada a los 14 años, viuda, se desconoce la causa de muerte de su cónyuge. Tengo dos hijos y tres hijas. ¿Cómo explicar la muerte de los otros niños ahora que sólo quedan dos hijas?
Respuesta: Simplemente escribe que se desconoce la causa de la muerte.
Seguimiento: puede que sea detallado y haga más preguntas. Lo siento
Respuesta: Todavía estoy escribiendo registros médicos, ¡ay!
Seguimiento: Los tres hijos del medio murieron. El viejo no quería hablar de estas cosas. Nos dijo que había fallecido a causa de una enfermedad, por lo que no quería hablar del tema. Por eso ahora es un poco difícil escribir registros médicos.
Respuesta: Segundo hijo 1, fallecido. No te molestes, es todo en este momento. Puedes seguir preguntando.
Seguimiento: Luego escribe, tengo dos hijos, tres hijas, dos hijos, 1, fallecido, se desconoce la causa de la muerte.
Seguimiento: Al redactar la historia clínica, sea realista y comprenda lo que dijo el paciente. Lo que escribiste es absolutamente correcto.
Pregunta de seguimiento: Si soy viudo, ¿puedo escribir también que mi cónyuge ha fallecido?
Respuesta: Escribe sobre haber enviudado y se desconoce la causa de su muerte.
Pregunta de seguimiento: En realidad, tengo otra pregunta... Esto no se menciona en la pregunta anterior. No sé cómo describir a este anciano que hace más de diez años fue operado de cataratas, glaucoma y prostatitis. Tiene un stent cardíaco. Puedo decir que hace nueve años le colocaron un stent coronario por un infarto de miocardio. No sé cómo describir lo que dije antes...
Respuesta: En la historia médica pasada, los registros de stents coronarios más de 10 años después de la cirugía de cataratas, varios años después de la cirugía de glaucoma y varios años después de la cirugía de próstata son correctos.
Pregunta de seguimiento: Por supuesto, no es necesario que responda esta pregunta. Me ayudaste mucho. Gracias.
Respuesta: De nada, sólo pregunta. ¡El turno de noche es duro!
Seguimiento: Se debe registrar así. Pensé que tenía que escribir sobre la enfermedad y la cirugía.
Respuesta: Sí, registra el nombre de la enfermedad, método de tratamiento y tiempo.
Seguimiento: Antecedentes médicos: “hipertensión” está presente desde hace 20 años, desde..., y no toma medicación regularmente. Tiene antecedentes de enfermedad coronaria desde hace 30 años y fue sometido a una cirugía de stent coronario por infarto de miocardio hace 9 años. Más de 10 años después de cataratas, más de 10 años después de glaucoma y 8 años después de prostatitis. Negó cualquier antecedente de enfermedades crónicas como diabetes y enfermedades infecciosas como hepatitis y tuberculosis. No había antecedentes de traumatismo ni transfusión de sangre. Se le negó cualquier historial de alergias a alimentos o medicamentos. Se desconocía el historial de vacunación y la revisión de los sistemas no fue notable.
Respuesta: Los registros son correctos, simplemente reorganícelos en orden cronológico. 30 años, 20 años, 10 años, 9 años, 8 años, escribe la historia de la hipertensión durante varios años sin comillas.
Pregunta de seguimiento: ¿Puedes ayudarme a leer este párrafo?
Respuesta: De nada sirvió citar el diagnóstico, tratamiento y medicación de la historia clínica actual. Veo que tienes una pregunta sobre la historia pasada para poder responderla. Gracias.