Especificaciones básicas para la redacción de casos

1. Artículo 1 - Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros materiales formados por el personal médico durante el curso de las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados.

2. Artículo 2 - La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamientos, enfermería y otras actividades médicas, y resuma y analice los registros de actividades médicas. comportamiento de clasificación.

3. Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.

4. Artículo 4 Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra y tinta carbón. Los registros médicos fotocopiados pueden escribirse con bolígrafo de aceite-agua azul o negro. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.

5. Artículo 5 Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas de idiomas extranjeros de uso común y los síntomas, signos y nombres de enfermedades que no tienen traducción oficial al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.

6. Artículo 6 La terminología médica debe estandarizarse al redactar registros médicos, y la letra debe ser clara, precisa en la expresión, fluida en las oraciones y correcta en la puntuación.

7. Artículo 7 - Cuando ocurran errores tipográficos durante el proceso de redacción de registros médicos, se deben utilizar líneas dobles para marcar los errores tipográficos, y el registro original debe mantenerse claro y legible, con indicación del momento de la modificación. y la firma de la persona que lo modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.