Estrategias quirúrgicas para la hepatectomía precisa

El objetivo ideal de la resección hepática es la unificación del efecto terapéutico, la seguridad quirúrgica y la intervención mínimamente invasiva. La eficacia de la resección hepática radica en la extirpación completa de la lesión objetivo y la seguridad radica en la compensación adecuada de la función hepática restante. La cirugía mínimamente invasiva requiere una cirugía segura y eficaz con un coste traumático mínimo. Los tres están estrechamente relacionados y se restringen entre sí. Existe una contradicción entre el requisito patológico de resecar una extensión de hígado lo suficientemente grande como para eliminar completamente la lesión objetivo y el principio fisiológico de preservar al máximo suficiente hígado funcional residual. La resección del hígado en sí es un "arma de doble filo" que cura la enfermedad hepática al causar un trauma. Al mismo tiempo, existe una contradicción entre los requisitos para un tratamiento seguro y eficaz de la enfermedad y el riesgo de traumatismo quirúrgico. Cómo lograr la unidad de resección completa de las lesiones, máxima protección del hígado y mínima invasividad con el objetivo de obtener el mejor efecto de rehabilitación es la estrategia central de la resección hepática de precisión. La eliminación completa de las lesiones diana es el requisito previo para una resección hepática precisa y lograr resultados de recuperación óptimos. Las lesiones diana se refieren a todas o parte de las lesiones clave que pueden eliminar los síntomas y curar la enfermedad después de la resección. Por ejemplo, en el caso de los quistes hepáticos simples enormes, siempre que se elimine la pared del quiste que sobresale de la superficie del hígado, los síntomas se pueden aliviar por completo y el quiste se puede eliminar. Para los tumores hepáticos benignos, solo es necesario resecar completamente la lesión a lo largo del borde del tumor, mientras que para los tumores hepáticos malignos con características de invasión y metástasis, se debe extirpar al mismo tiempo el tejido hepático peritumoral que pueda estar infiltrado por el tumor. .

1. Evalúe con precisión el alcance de las lesiones diana: la evaluación preoperatoria de las lesiones hepáticas se basa en el historial médico, las manifestaciones clínicas, los exámenes de imágenes, los exámenes de laboratorio y los resultados de los exámenes patológicos para comprender sistemáticamente la naturaleza de las lesiones y su naturaleza. Ubicación dentro y fuera del hígado, distribución y afectación de la vasculatura hepática. Para los tumores malignos del sistema hepatobiliar con las características de infiltración y metástasis, es necesario hacer inferencias razonables sobre el alcance de la invasión que no pueden identificarse mediante los métodos de imagen existentes basados ​​en el comportamiento biológico de varios tumores y la estadificación tumoral de casos individuales.

2. Tratamiento decremental para tumores irresecables: para tumores malignos hepáticos con una amplia gama de lesiones, se puede utilizar un tratamiento descendente para reducir el alcance de la invasión tumoral y crear las condiciones para la resección radical del hígado. Los métodos de tratamiento para la estasis de tumores malignos hepáticos incluyen quimioembolización de la arteria hepática preoperatoria, quimioterapia neoadyuvante, radioterapia de precisión, etc. , la selección se puede realizar en función de la sensibilidad de diferentes tumores a estos métodos.

3. Siga el principio de la cirugía libre de tumores: la resección hepática precisa debe seguir el principio de la cirugía libre de tumores para evitar residuos tumorales y diseminación iatrogénica. Según las características de invasión tumoral y metástasis, el tumor se reseca en el tejido hepático normal sin invasión tumoral fuera del tumor. Combinada con la resección y reconstrucción vascular, se puede mejorar significativamente la tasa de resección radical de tumores malignos que invaden importantes estructuras vasculares del hígado. Para las lesiones mínimas que quedan después de la extirpación de los principales focos de cáncer, se pueden utilizar tratamientos de rescate como la ablación por radiofrecuencia, la radioterapia de precisión y la TACE para eliminar completamente el tumor. El volumen funcional restante del hígado y su integridad estructural son factores clave que determinan el estado de compensación de la función hepática posoperatoria y la seguridad quirúrgica.

1. Evaluación individualizada del límite de seguridad de la resección hepática: El límite de seguridad de la resección hepática está controlado principalmente por el límite de compensación de la función hepática, bajo la premisa de garantizar que la función hepática restante se compense adecuadamente. Existen grandes diferencias en el volumen funcional del hígado entre pacientes con enfermedad hepática de diferentes individuos o enfermedades. Por lo tanto, el margen seguro para la resección hepática no debe medirse por la cantidad de resección hepática sino por el volumen funcional restante necesario del hígado. En general, se cree que el límite seguro para la resección hepática normal es preservar el volumen hepático no menos del 25 al 30% del volumen hepático estándar. Según los datos de investigaciones clínicas de Asia, Europa y América, combinados con la clasificación infantil, los signos de hipertensión portal y la prueba de excreción de ICG, se pueden predecir los límites de la resección hepática segura en pacientes con enfermedad hepática crónica. La clase Child C es una contraindicación para cualquier hepatectomía; solo se puede realizar una hepatectomía limitada o una enucleación del tumor a nivel subhepático en casos con hipertensión portal o aclaramiento ICG R15 > ChildB y ChildA: 30. Si ICG r15

2. Aumentar el volumen funcional del hígado restante: Si el volumen funcional del hígado retenido no puede alcanzar el volumen funcional hepático mínimo necesario, se pueden considerar las siguientes formas de aumentar el volumen funcional del hígado. el hígado restante: (1) La embolización selectiva de la vena porta del segmento hepático a resecar promueve la proliferación del hígado preservado de modo que el volumen alcance o incluso supere el volumen hepático mínimo necesario. (2) Eliminar los factores de daño hepático reversible y mejorar la preservación de la función hepática.

Para los pacientes con ictericia obstructiva grave que requieren hepatectomía extensa, el drenaje biliar selectivo o total preoperatorio puede mejorar la función hepática; en el caso del hígado graso simple causado por sobrenutrición, el daño hepático se puede revertir mediante la pérdida de peso; (3) Preservar el parénquima hepático funcional garantizando al mismo tiempo la resección completa de la lesión diana. Utilice métodos quirúrgicos como la hepatectomía segmentaria/subsegmentaria o la hepatectomía local limitada para preservar el parénquima hepático, seleccione el margen de resección libre de tumores más pequeño y evite el uso de pinzas grandes para suturar el tejido transversal del hígado.

3. Protección de la estructura y función del hígado remanente: Las estructuras vasculares completas de los cuatro grupos de hígados remanentes son el requisito previo para que puedan ejercer plenamente sus funciones compensatorias. La pérdida de cualquier estructura vascular. Afectar parcial o completamente la función hepática remanente. La evaluación preoperatoria, la planificación quirúrgica y las operaciones intraoperatorias deben priorizar la protección, reparación y reconstrucción de arterias hepáticas importantes. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a optimizar el plan de tratamiento perioperatorio para prevenir daños residuales a la función hepática causados ​​por diversos factores. Implementar estrategias y medidas mínimamente invasivas que cubran todo el proceso del tratamiento quirúrgico, incluida la reducción del traumatismo del abordaje quirúrgico, el control del sangrado intraoperatorio y las transfusiones de sangre, la reducción del daño hepático residual y la aceleración de la rehabilitación perioperatoria.

1. Controlar el sangrado intraoperatorio: Minimizar el sangrado intraoperatorio es un requisito básico para la resección hepática precisa, especialmente en cuanto a estrategias y métodos, se debe dar prioridad al control del sangrado mayor. El nivel de resección hepática debe seleccionarse tanto como sea posible para evitar vasos sanguíneos grandes y prevenir daños colaterales a vasos sanguíneos importantes. Al mismo tiempo, el método de oclusión del flujo sanguíneo debe seleccionarse adecuadamente y la estructura vascular de la sección transversal del hígado debe diseccionarse y procesarse con precisión durante la resección del parénquima hepático.

2. Reducir el daño tisular: valorar el hígado durante la cirugía, cuidar cuidadosamente los tejidos humanos y minimizar el trauma quirúrgico. Durante la operación, la operación fue suave y la anatomía meticulosa. Al cortar el parénquima hepático, las estructuras vasculares de la sección quedaron expuestas una por una y procesadas con precisión. Evite operaciones "bárbaras", como ligar grandes cantidades de tejido y tirar y apretar bruscamente órganos.

3. Acelerar la recuperación del cuerpo: basado en el concepto de cirugía de recuperación acelerada, se adoptan una serie de métodos de tratamiento perioperatorio, como la nutrición enteral temprana, destinados a acelerar la curación de las heridas y reducir las reacciones de las heridas para acelerar la recuperación del paciente. Para pacientes con factores de riesgo de insuficiencia hepática, incluidas lesiones primarias del parénquima hepático, función de reserva hepática preoperatoria baja, volumen funcional residual del hígado cercano al límite seguro, obstrucción a largo plazo del flujo sanguíneo hepático, sangrado intraoperatorio, infección abdominal y sepsis. Debemos dar gran importancia al manejo perioperatorio y formular un plan de tratamiento completo.