Declaración de Informe de Solicitud de Seguro Médico para Farmacias Minoristas Designadas

Unidad de solicitud del formulario de solicitud de farmacia minorista designada:

Fecha de solicitud: la Oficina de Trabajo y Seguridad Social imprime el nombre de la farmacia

Licencia comercial

Registro número

Representante legal

Formulario de propiedad

Área de negocio

Dirección de la unidad

Código postal

Persona de contacto

Número de contacto

Número de licencia comercial farmacéutica

Número de cuenta y banco de la unidad Composición del personal

Tecnología farmacéutica

Número de personal

Número total

Clasificación de títulos profesionales Título profesional senior, título profesional intermedio o título profesional junior

Número de otro personal de ventas

Total

Firma del representante legal del contenido de la solicitud:

(Sello de la unidad solicitante) Año, Mes, Día

Revisar Dictamenes de la Dirección de Trabajo y Seguridad Social

(Sello) Año, mes y día

.

Instrucciones:

1 Rellene el formulario con bolígrafo. Se requiere que la letra sea clara y clara y que el contenido sea veraz.

2. En la columna "Contenido de la solicitud", las farmacias minoristas deben completar su intención de solicitar las calificaciones designadas.

3. El departamento administrativo es el responsable de completar la última columna.

4. Cuando una farmacia minorista presente esta solicitud, deberá adjuntar los siguientes materiales:

1. Copias de la licencia comercial, el certificado y la licencia comercial de la empresa farmacéutica;

2. Materiales de certificación de títulos profesionales de técnicos superiores al nivel de farmacéutico;

3. Relación de productos farmacéuticos e ingresos y gastos comerciales del año anterior;

4. Supervisión y gestión de medicamentos, departamento de precios Materiales que acrediten el cumplimiento de la supervisión e inspección;

5.

Dictamenes de Revisión del Departamento del Trabajo y Seguridad Social

(Sello) Año, Mes, Día