Introducción a la vejiga neurogénica
2 Descripción general El sistema nervioso central o los nervios periféricos que controlar la micción La disfunción de la vejiga y la uretra causada por un daño se llama vejiga neurogénica. Las complicaciones urológicas resultantes son la principal causa de muerte. Donnelly siguió a 370 pacientes parapléjicos de la Segunda Guerra Mundial entre 1943 y 1972, 90 de los cuales tenían pielonefritis. De los parapléjicos que murieron, 405 murieron por insuficiencia renal.
El diagnóstico de la vejiga neurogénica consta de dos partes. El primero es determinar si la disuria es causada por una neuropatía y el segundo es qué tipo de vejiga neurogénica es.
Primero, ¿la disfunción urinaria es causada por neuropatía?
1. ①Los pacientes con dificultad para orinar y defecar (como estreñimiento, incontinencia fecal) pueden tener neuropatía en la vejiga primaria. ② Preste atención a los antecedentes de traumatismos, cirugías, diabetes, polio o abuso de drogas. (3) Preste atención a si la necesidad de orinar se reduce o desaparece y si la vejiga está hinchada. Si hay una disminución o un aumento significativo en la sensación de la vejiga, es posible que le diagnostiquen vejiga neurogénica.
2. ① La vejiga neurogénica se puede diagnosticar cuando hay * * * hipoestesia y * * * disminución o aumento del tono del esfínter, pero la ausencia de estos signos no descarta la posibilidad de vejiga neurogénica. ② Preste atención a la espina bífida, el meningocele y la displasia sacra. ③ Orina residual, pero sin obstrucción mecánica del tracto urinario inferior. ④La prueba eléctrica del reflejo de la médula espinal * * * detecta principalmente si los nervios del arco reflejo espinal de la vejiga y la uretra están intactos (es decir, si las neuronas motoras inferiores están enfermas) y si las neuronas desde la corteza cerebral hasta el núcleo * * * (centro de la médula espinal) están enfermos (neuronas motoras superiores). Si la neurona está dañada). Por lo tanto, esta prueba no sólo puede diagnosticar la vejiga neurogénica sino también diferenciar entre la enfermedad de la neurona motora inferior (detrusor sin reflejos) y la enfermedad de la neurona motora superior (hiperreflexia del detrusor).
2. Métodos para distinguir dos tipos de vejiga neurogénica
1. Al medir la presión intravesical, observar si hay contracción inhibidora, es necesario utilizar manometría de pie, tos y catéter; eliminación y otros métodos de estimulación. Si no hay contracción inhibidora, se trata de una hiperreflexia del detrusor. De lo contrario, el músculo detrusor no tiene reflejo.
Este examen es una de las bases principales para la clasificación, pero: ① Cuando hay inflamación, cálculos, tumores y obstrucción del tracto urinario inferior (como hiperplasia prostática) en la vejiga, los pacientes con vejiga no neurogénica También pueden ocurrir contracciones desinhibidas. ②Cuando los pacientes con hiperreflexia del detrusor se miden en posición supina, algunos pacientes necesitan estimular su cabello para provocar una contracción desinhibida.
2. ¿Prueba de agua helada? Después de vaciar la vejiga con un catéter F16, inyecte rápidamente 60 ml de agua helada a 14°C. Si se trata de una vejiga con reflejo del detrusor hiperactivo, el agua helada (como un catéter urinario) saldrá a borbotones de la uretra en unos pocos segundos y el reflejo del detrusor hará que la vejiga descargue lentamente agua helada del catéter;
3. ¿Tensión del esfínter? * * *La relajación del esfínter es un reflejo del detrusor.
4. ¿Tabla de presiones de cierre uretral? Si la presión máxima de cierre uretral es normal o superior a lo normal, significa hiperreflexia del detrusor. Si la presión máxima de cierre uretral es inferior a lo normal, significa que el detrusor no tiene reflejo.
5. ¿Medición de la resistencia uretral? La resistencia uretral normal es de 10,6 kPa (80 mmHg). Una uretra detrusora irreflexiva está más baja de lo normal.
Entre las inspecciones anteriores, es más preciso observar si hay contracción inhibidora. Casi todas las demás inspecciones tienen mayores posibilidades de error. El motivo del error puede ser que la vejiga neurogénica tiene una patología "mixta" (clasificación de Bors), es decir, las neuropatías del detrusor y del esfínter uretral externo no pertenecen al mismo grado.
Las medidas de tratamiento para la vejiga neurogénica son principalmente proteger la función renal y prevenir la insuficiencia renal crónica causada por el fuego pélvico renal excesivo y la hidronefrosis, en segundo lugar, mejorar los síntomas urinarios para aliviar el dolor de la vida; El tratamiento es específico para reducir la producción de orina residual mediante diversos métodos quirúrgicos o no quirúrgicos. Una vez eliminado o reducido el volumen de orina residual a una pequeña cantidad (menos de 50 ml), se pueden reducir las complicaciones del tracto urinario.
Sin embargo, cabe señalar que un pequeño número de pacientes todavía presenta complicaciones como hidronefrosis, pielonefritis e insuficiencia renal, aunque la cantidad residual es pequeña o incluso ausente. Debido a la fuerte contracción del músculo detrusor en estos pacientes al orinar, la presión intravesical puede llegar a 19,72kPa (200cmH2O) (normalmente debería estar por debajo de 6,9kPa, es decir, 7cmH2O). Estos pacientes deben recibir tratamiento lo antes posible para aliviar la obstrucción del tracto urinario inferior.
Ahora se presentan varios métodos de tratamiento de uso común:
Primero, tratamiento no quirúrgico
1. ¿Cateterismo intermitente o drenaje continuo? Los pacientes con shock espinal después de una lesión de la médula espinal o pacientes con grandes cantidades de orina residual o retención urinaria pueden utilizar un cateterismo intermitente si su función renal es normal. Inicialmente operado por personal médico. Si el estado general del paciente es bueno, se le puede entrenar para que se autocateterice. El cateterismo intermitente es más adecuado para las mujeres. Si varios tratamientos quirúrgicos no son efectivos, puede autocateterizarse de forma intermitente durante toda su vida. Si el estado general del paciente es deficiente o la función renal está alterada, se debe utilizar un catéter permanente para drenaje continuo.
2. ¿Medicación? Todos los pacientes con una gran cantidad de orina residual en la vejiga, independientemente de si tienen síntomas de hiperreflexia del detrusor como frecuencia urinaria, urgencia o incontinencia urgente, deben usar primero bloqueadores alfa para reducir la orina residual. Si los alfabloqueantes por sí solos no son eficaces, se pueden utilizar al mismo tiempo fármacos como la base de uretano y la neostigmina para aumentar la contractilidad de la vejiga. Para pacientes con hiperreflexia del detrusor (frecuencia, urgencia, enuresis) que no tienen orina residual o tienen muy poca orina residual, se pueden usar medicamentos que inhiben la contracción de la vejiga, como uradina, verapamilo y propofol. Para pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo leve sin orina residual, se pueden usar efedrina y propranolol para promover la contracción del cuello de la vejiga y la uretra posterior. Para los pacientes con deterioro funcional, primero se deben tomar medidas para mejorar el drenaje urinario en lugar de usar medicamentos para mejorar los síntomas urinarios.
3. ¿Terapia de acupuntura? La acupuntura tiene buena eficacia en el tratamiento de la parestesia vesical diabética, especialmente en las lesiones tempranas.
4. ¿Terapia cerrada? Bors recomienda este método y es adecuado para la enfermedad de la neurona motora superior (hiperreflexia del detrusor). No es eficaz en la enfermedad de la neurona motora (reflejo del detrusor). Después de sellar el tubo, el volumen de orina residual se redujo significativamente y los síntomas urinarios mejoraron significativamente. En algunos pacientes, el efecto puede durar desde varios meses hasta un año después de un bloqueo. Estos pacientes sólo necesitan la producción regular de souvenirs y no requieren cirugía.
El tratamiento de cierre antiguo se realiza en el siguiente orden: ① Cierre de mucosas: utilizar una sonda urinaria para vaciar la vejiga, inyectar 90 ml de solución de pantopracaína 0,25 y descargarla después de 10 a 20 minutos. ② Bloqueo nervioso bilateral. ③Bloqueo selectivo del nervio sacro: bloquea un par de nervios sacros de S2 a S4 al mismo tiempo. Si eso no funciona, puedes usar bloques combinados de S2, S4 y S4.
5. ¿Entrenamiento y expansión de la vejiga? Este método se puede utilizar para tratar a pacientes con micción frecuente, urgencia severa, ausencia de orina residual o poca orina residual. El paciente debe beber agua regularmente durante el día, 200 ml por hora. Trate de extender el tiempo entre micciones para que la vejiga pueda expandirse fácilmente y gradualmente.
En segundo lugar, el tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico generalmente se realiza después de que el tratamiento no quirúrgico haya sido ineficaz y la neuropatía esté estable. Si tiene un probador urodinámico de 4 o 6 canales, puede determinar la ubicación y la naturaleza de la obstrucción funcional del tracto urinario inferior según los resultados de la prueba y luego realizar una cirugía para aliviar la obstrucción.
1. ¿Cómo funciona? ①En primer lugar, se debe eliminar la obstrucción mecánica del sistema urinario (como la hiperplasia prostática). ② Para pacientes con reflejo del detrusor, primero se debe considerar la incisión transuretral del cuello de la vejiga. ③Para pacientes con hiperreflexia del detrusor o disfunción del esfínter del detrusor, como * * * bloqueo nervioso, se puede utilizar la incisión o resección del esfínter uretral externo. ④ En pacientes con hiperreflexia del detrusor, si el bloqueo selectivo del nervio sacro tiene un efecto a corto plazo, es factible inyectar etanol absoluto en el nervio sacro o cortar la raíz del nervio sacro. ⑤ Para aquellos con síntomas graves de micción frecuente y micción urgente (síndrome de urgencia urinaria), sin orina residual u oligouria, y sin efecto después del tratamiento farmacológico, tratamiento de sellado, entrenamiento y expansión de la vejiga, extracción del nervio de la vejiga o cistoscopia en ambos lados de la Se puede considerar la base de la vejiga. Se inyectó alcohol anhidro o ácido fénico 6 en el nervio pélvico lateral. ⑥Para pacientes con hiperreflexia del detrusor, si varias terapias de cierre no son efectivas, se debe realizar una incisión en el cuello de la vejiga.
⑦Uretrotomía posterior completa: esta cirugía solo es adecuada para hombres. Hace que el esfínter uretral interno del paciente pierda su función de controlar el flujo de orina en la vejiga, lo que provoca incontinencia urinaria sin resistencia y mala micción. Los pacientes deben usar un * * condón y una bolsa recolectora de orina para recolectar orina de por vida. Después de esta operación, las complicaciones como la infección del tracto urinario se redujeron a menos de 65438±0. La desventaja es que resulta incómodo para los pacientes vivir.
2. ¿Cuáles son las indicaciones de la uretrotomía posterior completa y la derivación urinaria? ① Después del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, todavía hay insuficiencia renal progresiva, hidronefrosis o nefritis renal incontrolable. ② Aún existen síntomas urinarios graves después del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. ③Pacientes con insuficiencia renal grave o insuficiencia renal crónica.
En las circunstancias anteriores, el catéter urinario permanente es un buen método de tratamiento para las pacientes femeninas.
3. ¿Cómo afrontar la incontinencia urinaria de no resistencia (incontinencia urinaria grave sin orina residual)? Los pacientes masculinos pueden usar pinzas * * * o bolsas recolectoras de orina, y las pacientes femeninas pueden usar pinzas uretrales o cirugía de derivación urinaria. Si las condiciones lo permiten, se puede considerar un dispositivo de esfínter uretral artificial.
Los pacientes con vejiga neurogénica aún necesitan un seguimiento regular a largo plazo después del tratamiento. Se deben realizar mediciones de orina residual, urocultivo, pruebas de función renal y urografía intravenosa 1 a 2 veces al año para observar si existe disfunción urinaria y complicaciones del tracto urinario.
Causa 1. Lesión de la médula espinal o del cerebro.
2. ¿Cirugía del sistema nervioso central o cirugía pélvica extensa? Como resección radical de cáncer de recto, resección radical de cáncer de útero, disección de ganglios linfáticos pélvicos, etc.
3. ¿Enfermedades congénitas? Como espina bífida, mielomeningocele, deformidad sacra, displasia sacra, etc.
4. ¿Cuál es la función de las drogas? Los fármacos que afectan las funciones nerviosas simpáticas y parasimpáticas, como el propofol, la atropina, el alcohol, la niacina y los antihipertensivos, desensibilizantes, antihistamínicos, etc., pueden afectar el sistema nervioso central urinario.
5. ¿Algunas enfermedades? Diabetes, sífilis, parálisis por temblores, mielopatía, encefalitis, ictus, mielitis, etc.
6. Se desconoce el motivo.
Existen muchas formas de clasificar la vejiga neurogénica. El método de clasificación comúnmente utilizado en el pasado era la clasificación de Bors, que se divide en las siguientes cinco categorías:
1. La lesión se encuentra por encima del centro de la médula espinal (S2 ~ S4), incluidas las ramas sensoriales y motoras.
2. ¿Enfermedad de la neurona motora inferior? Las lesiones se encuentran en el centro de la médula espinal (S2 ~ S4) o en los nervios periféricos debajo del centro, incluidas las ramas sensoriales y motoras.
3. ¿Enfermedad de la neurona motora primaria? Las lesiones se limitan a las ramas motoras y las ramas sensitivas no se ven afectadas, como en la poliomielitis.
4. ¿Enfermedad de las neuronas sensoriales primarias? La lesión se limita a las ramas sensoriales. Vejiga neurogénica causada por enfermedades de las neuronas motoras como la diabetes y la tuberculosis espinal.
5. ¿Lesiones “mixtas”? La enfermedad de la neurona motora autónoma (parasimpática) relacionada con la micción y la enfermedad de la neurona motora somática no están al mismo nivel. Una está en la neurona motora superior y la otra en la neurona motora inferior, o una está enferma y la otra no.
Aunque este método de clasificación es detallado, es demasiado complejo para guiar la selección de métodos de tratamiento. En los últimos años, los músculos detrusores se han dividido en dos categorías según si hay contracción inhibidora cuando la vejiga está llena:
1. El músculo detrusor tiene hiperreflexia en respuesta a * * * y no tiene contracción inhibidora cuando se mide la presión intravesical. Con o sin disfunción del esfínter uretral.
2. ¿No hay reflejo detrusor? El músculo detrusor de esta vejiga neurogénica no es reflexivo o tiene reflejos reducidos para *. Al medir la presión intravesical no se producen contracciones desinhibidas. Con o sin disfunción del esfínter uretral.
Manifestaciones clínicas Un análisis de los síntomas urinarios en 102 casos en el Hospital Huashan de Shanghai mostró que los síntomas urinarios de la vejiga neurogénica son similares a las enfermedades urinarias comunes, especialmente la pérdida de la función urinaria, acompañada de disuria y micción refleja. A excepción de la micción refleja (hiperreflexia del detrusor), los síntomas miccionales no tienen nada que ver con el tipo de vejiga neurogénica. Por tanto, el análisis de los síntomas tiene poca importancia para distinguir entre los dos tipos de vejiga neurogénica.
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