¿Puede el seguro médico reembolsarme el tratamiento oftalmológico?
Las cirugías oftálmicas como cataratas, glaucoma, enfermedades del fondo de ojo, pterigión, prótesis de cuencas oculares, etc. son todas reembolsables. Los diferentes tipos de cirugías son elegibles para diferentes coberturas de seguro. El coste de la cirugía de cataratas está incluido en el ámbito del seguro médico y puede ser reembolsado tanto por el seguro médico como por el seguro médico comercial. Cirugía de miopía, cirugía de estrabismo, cirugía plástica orbitaria, etc. No entra dentro del alcance del tratamiento y no será reembolsado por el seguro médico ni por el seguro médico comercial. Debido a que la cirugía de miopía es principalmente cirugía refractiva corneal, incluido el láser excimer y el láser de femtosegundo, es un tratamiento cosmético para pacientes con miopía y no está cubierta por el seguro médico básico.
El alcance del reembolso del seguro médico se refiere a garantizar las necesidades médicas básicas de los asegurados y estandarizar la gestión de la medicación, el diagnóstico y el tratamiento del seguro médico básico. El seguro médico básico estipula el alcance del reembolso de los catálogos de medicamentos, los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos.
1. Alcance del reembolso de la tarjeta del seguro médico:
1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico:
Los medicamentos incluidos en el alcance del pago del seguro médico básico se dividen en Categorías. Clase A y B.
(1) Los medicamentos de clase A se refieren a medicamentos que están básicamente unificados en mi país y pueden satisfacer las necesidades básicas del tratamiento clínico. El costo de dichos medicamentos está incluido en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico y se paga de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
(2) El catálogo de medicamentos de la Clase B será ajustado por cada provincia, región autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central según sus propias condiciones. Antes de que dichos medicamentos se incluyan en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico, los empleados deberán pagar una determinada proporción y se les pagará de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
(3) Los siguientes medicamentos no están incluidos en el ámbito de reembolso del seguro médico básico:
A. Medicamentos que tienen principalmente un efecto tónico;
B. Algunos animales que pueden usarse como medicina y órganos de animales, frutas secas (agua);
C. Diversas preparaciones de vino elaboradas a partir de materiales medicinales chinos y preparaciones de frutas y agentes efervescentes orales; medicamentos diversos;
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e. productos sanguíneos y proteicos (excepto para indicaciones especiales y primeros auxilios y rescate);
(6) Medicamentos que no lo son. cubiertos por otros fondos de seguro médico básico estipulados por el departamento administrativo del seguro social.
2. Reembolso de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones:
(1) Diagnóstico clínico y el tratamiento debe ser seguro y eficaz, y el costo debe ser apropiado;
(2) El departamento de precios ha formulado estándares de cobro;
(3) Dentro del alcance de los servicios médicos designados proporcionados por instituciones médicas designadas para personas aseguradas.
El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento para los cuales el seguro médico básico paga parte de los gastos se determina de acuerdo con el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico prescritos por el Estado. Los gastos de diagnóstico y tratamiento incluidos en la lista de pagos del seguro médico básico serán pagados primero por el asegurado según la proporción prescrita y luego de acuerdo con las normas del seguro médico básico. Si pertenece al seguro médico básico de los empleados y está incluido en el catálogo de conceptos de diagnóstico y tratamiento no pagaderos, el fondo del seguro médico básico de los empleados no pagará.
3. Reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos
El alcance del reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos bajo el seguro médico básico incluye aquellos proporcionados por instituciones médicas designadas y necesarios para que el asegurado reciba el diagnóstico. , tratamiento y atención Las instalaciones del servicio de vivienda incluyen principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados o tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios (de emergencia).
El fondo de seguro médico básico no cubre los servicios de vivienda ni las instalaciones de servicios, que incluyen principalmente:
(1) Costos de transporte para pacientes ambulatorios y de emergencia (traslados);
p>( 2) Tarifa de aire acondicionado, tarifa de TV, tarifa de teléfono, tarifa de incubadora de bebés, tarifa de incubadora de alimentos;
(3) Tarifa de acompañamiento, tarifa de enfermería, tarifa de lavado, tarifa de decocción para pacientes ambulatorios;
(4) Comidas;
(5) Gastos de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vida.
Base jurídica
Ley de seguro social de la República Popular China
Artículo 8 Las agencias de seguro social brindan servicios de seguro social y son responsables del registro del seguro social, personal registros de derechos, pago de prestaciones del seguro social y otros trabajos.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.
Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.
Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes de trabajo <; /p>
(2) ) debe ser asumido por un tercero
(3) Debe ser asumido por la salud pública
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico; .
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a reclamar del tercero.