Estándares básicos para la redacción de registros médicos
1. La redacción de registros médicos debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.
2. Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra o tinta carbón. Los registros médicos que deben copiarse se pueden escribir con bolígrafos de aceite y agua azules o negros. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.
3. Los registros médicos deben estar escritos en chino. Las abreviaturas extranjeras de uso común y los nombres de síntomas, signos y enfermedades se pueden utilizar en idiomas extranjeros sin traducción oficial al chino.
4. Los registros médicos deben redactarse en terminología médica estandarizada, con letra clara y ordenada, expresión precisa, oraciones fluidas y puntuación correcta.
5. Cuando se produzcan errores tipográficos durante el proceso de redacción de registros médicos, los errores tipográficos deben marcarse con líneas dobles y los registros originales deben mantenerse claros y legibles, con la hora de modificación indicada y la firma del autor. la persona que lo modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.
La redacción de historias clínicas incluye contenido.
La redacción de casos generalmente se refiere a la redacción de casos de pacientes hospitalizados, incluidas las condiciones generales, el motivo principal de la enfermedad actual, los antecedentes, los antecedentes personales, el examen físico, los exámenes auxiliares, el diagnóstico, etc.
1. La información general incluye el nombre del paciente, sexo, raza, edad, dirección, etc.
2. Queja sobre los antecedentes de la enfermedad actual. Es necesario describir el motivo principal de la hospitalización del paciente, detallar la causa, el tiempo, la evolución y el estado actual de la enfermedad, e introducir el método de ingreso. .
3. La historia clínica pasada debe describir si el paciente padece enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas, cirugías, medicamentos, alergias y transfusiones de sangre.
4. El historial médico personal debe describir las vacunas, los viajes, el tabaquismo y el consumo de alcohol del paciente.
5. Los antecedentes familiares deben describir si existen enfermedades grupales familiares o enfermedades genéticas en la familia del paciente, por ejemplo, las mujeres también deben describir la menstruación.
6. El examen físico del sistema incluye ocho sistemas simples del cuerpo humano, incluidos el sistema circulatorio, el sistema respiratorio y el sistema digestivo.
7. El examen físico especializado requiere un examen físico adicional específico y profesional para detectar los síntomas de esta hospitalización.
8. El examen auxiliar debe registrar si el paciente ha completado los exámenes relevantes para esta enfermedad hospitalaria y cuáles son los resultados.