Describir brevemente la clasificación, indicaciones quirúrgicas y contraindicaciones del hipertiroidismo.
El “intoxicación” aquí se refiere a una intoxicación provocada por una sobredosis de sustancias, no a una intoxicación provocada por sustancias tóxicas como solemos llamarla. Cuando el nivel de hormona tiroidea en la circulación sanguínea es demasiado alto, una gran cantidad de hormona tiroidea tendrá efectos adversos en el cuerpo, al igual que cuando la función renal del cuerpo está dañada, el agua y la sal del cuerpo no se pueden excretar, lo que llamamos "intoxicación por agua" y "intoxicación por sal".
⑵ Adenoma tóxico funcionalmente autónomo: Plummer fue el primero en descubrir nódulos de fiebre tiroidea funcionalmente autónomos acompañados de hipertiroidismo, por lo que también se le llama enfermedad de Plummer. Esta enfermedad es causada por uno o varios adenomas funcionales en la glándula tiroides. El adenoma crece gradualmente y funciona de forma autónoma, sin verse afectado por la TSH. Con el tiempo, se convierte en hipertiroidismo, que es causado por una secreción excesiva de hormonas tiroideas. La enfermedad es rara y los pacientes son mayores, en su mayoría entre 40 y 60 años. Los tumores crecen lentamente y la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de bultos en la tiroides durante 10 a 20 años, por lo que a menudo es difícil explicar el curso específico de la enfermedad. En la etapa inicial, es un nódulo de alto funcionamiento, la patología del tejido tiroideo circundante no se suprime y la hormona tiroidea en la sangre es normal. El hipertiroidismo rara vez ocurre en adenomas menores de 2,5 a 3,0 cm. El adenoma crece gradualmente y se vuelve más funcional. Cuando el diámetro del adenoma es superior a 3,0 ~ 4,0 cm, el adenoma secreta demasiada hormona tiroidea, lo que inhibe la función del tejido tiroideo circundante. Las imágenes con radionúclidos de la glándula tiroides muestran que la función de la parte del adenoma es alta, pero no se obtienen imágenes de las partes circundantes (no se toma yodo). El hipertiroidismo se produce debido al aumento de la hormona tiroidea en la circulación sanguínea. Tomar grandes cantidades de yodo (como tomar amiodarona o usar agentes de contraste para rayos X) promoverá la aparición temprana de hipertiroidismo. El hipertiroidismo en el adenoma autónomo tóxico es menos grave que en el bocio difuso. Los pacientes suelen acudir al médico con agrandamiento del cuello y el hipertiroidismo sólo se descubre durante las pruebas de función tiroidea. Debido a síntomas leves de hipermetabolismo, algunos pacientes no acudieron al médico durante más de 10 años, lo que finalmente provocó la muerte por hipertiroidismo, enfermedades cardíacas, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. Esta enfermedad no es una enfermedad autoinmune, por lo que no se complica con una enfermedad ocular invasiva ni con un edema de la mucosa pretibial.
●El adenoma autónomo tóxico se puede palpar como una masa grande, redonda u ovalada y bien circunscrita en la tiroides durante el examen físico. La clave para diagnosticar esta enfermedad es que una exploración de hormona tiroidea muestra uno o más nódulos calientes grandes y altamente funcionales en la glándula tiroides. La función tiroidea del tejido circundante está suprimida y no se desarrolla, y el nivel de hormona tiroidea en la sangre es. elevado. Un número considerable de pacientes presenta hipertiroidismo T3 y la tasa de captación de yodo tiroideo suele estar dentro del rango normal o ligeramente elevada.
●Los adenomas con funciones tóxicas autónomas deben tratarse rápidamente cuando sus funciones sean normales. Porque la mayoría de estos adenomas pueden causar hipertiroidismo. El tratamiento es la escisión quirúrgica o la terapia con yodo isotópico. Generalmente, la cirugía es la primera opción, especialmente para los adenomas de gran diámetro o que presentan síntomas de compresión. No es necesario preparar yodo antes de la cirugía. Los pacientes con hipertiroidismo deben utilizar fármacos antitiroideos para controlar su afección antes de la resección quirúrgica. Los pacientes con tumores pequeños (diámetro <4 ~ 5 cm) también pueden tratarse con yodo isotópico. Después del tratamiento del bocio difuso, se utilizó una dosis mayor de yodo isotópico y el hipertiroidismo se controló satisfactoriamente, pero el tumor retrocedió lentamente. En los últimos años se ha utilizado en el tratamiento obstétrico la escleroterapia con alcohol bajo guía ecográfica, que evita la cirugía, simplifica el tratamiento, reduce costos y complicaciones y puede lograr resultados satisfactorios, lo cual es muy popular entre las pacientes. El efecto del tratamiento de esta enfermedad es satisfactorio y, en general, no habrá recurrencia ni hipotiroidismo.
⑶ Tiroiditis subaguda combinada con hipertiroidismo: La tiroiditis subaguda se conoce como tiroiditis subaguda, también conocida como tiroiditis granulomatosa. La causa se desconoce y puede estar relacionada con infecciones virales y bacterianas de la tiroides, pero no hay evidencia definitiva. Muchos pacientes tienen antecedentes de infección del tracto respiratorio superior antes del inicio de la enfermedad, y encontramos que un número considerable de pacientes tuvieron sexo oral o infección faríngea antes del inicio de la enfermedad.
En la fase aguda de la tiroiditis subaguda, la inflamación estimula la glándula tiroides, provocando que se libere una gran cantidad de hormona tiroidea a la sangre, provocando un aumento de los niveles hormonales en sangre, provocando un hipermetabolismo y un sistema simpático. excitación nerviosa. Debido a que este nivel alto de hormona tiroidea es temporal, no es necesario el tratamiento con medicamentos antitiroideos. Después de 1 a 3 meses, la hormona tiroidea vuelve a sus niveles normales. Los pacientes individuales con síntomas graves pueden tratarse con tratamiento sintomático y el bloqueador β adrenérgico oral propranolol.
Los puntos clave para el diagnóstico de tiroiditis subaguda son los niveles elevados de hormona tiroidea en suero acompañados de una baja tasa de absorción de yodo por la tiroides, lo que se denomina "fenómeno de disociación".
⑷Tiroiditis indolora o tiroiditis posparto complicada con hipertiroidismo: clínicamente, algunos pacientes verifican accidentalmente su función tiroidea y descubren que el nivel de hormona tiroidea está elevado, pero no hay síntomas o solo son leves, como hipermetabolismo y excitación del nervio simpático. síntoma. Un examen cuidadoso reveló que la tasa de absorción de yodo por la tiroides era baja, lo que indica hiperandrogenismo bioquímico, y estaba acompañada por un "fenómeno de disociación" de baja tasa de absorción de yodo. Las manifestaciones clínicas son exactamente las mismas que las de la inflamación por metileno, excepto que no hay dolor en la glándula tiroides.
Las manifestaciones clínicas de la tiroiditis son las mismas que las de la tiroiditis indolora, excepto que se presenta en mujeres de 3 a 6 meses después del parto, el pronóstico es mejor y hay menos secuelas.
5] Hipertiroidismo causado por niveles elevados de yodo: El exceso de yodo también puede inducir hipertiroidismo. Hay dos tipos de hipertiroidismo causado por el yodo: uno es el bocio endémico durante la suplementación con yodo. Los estudios epidemiológicos han encontrado que el número de pacientes con bocio endémico e hipertiroidismo aumenta significativamente durante la suplementación preventiva con yodo. Esto puede deberse a que algunos pacientes con hipertiroidismo se encuentran en un estado de hipertiroidismo subclínico debido a la deficiencia de yodo y sus síntomas no son obvios. Una vez que la suplementación con yodo es suficiente, la hormona tiroidea se producirá en exceso, lo que mostrará síntomas obvios de hipertiroidismo. La segunda es que en las zonas de bocio no endémico, la mayoría de los pacientes son pacientes de edad avanzada que han tenido nódulos tiroideos durante más de 10 años. Los escaneos revelaron que eran nódulos térmicos autónomos funcionales. Después de tomar grandes cantidades de yodo (como tomar amiodarona o usar agentes de contraste para rayos X), los nódulos calientes funcionales del nervio autónomo se vuelven activos o incluso hiperactivos, convirtiéndose en hipertiroidismo adenoma autónomo tóxico.
【6】Hipertiroidismo inducido por fármacos: algunos adolescentes persiguen la delgadez de forma unilateral y toman grandes dosis de preparados de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo artificial. Generalmente, sólo la ingesta de dosis superiores a las fisiológicas (L-T4 > 200 μg/día o comprimidos desecantes de tiroides > 120 mg/día) puede provocar hipertiroidismo. Se caracteriza por niveles elevados de hormona tiroidea en suero. Sin embargo, la tasa de absorción de yodo de la tiroides se suprimió significativamente y la concentración sérica de tiroglobulina disminuyó, lo que sugiere que la toxemia de la hormona tiroidea fue causada por hormona tiroidea exógena. La tiroides no estaba agrandada durante el examen físico. Estrictamente hablando, el hipertiroidismo inducido por fármacos no es hipertiroidismo. Debido a que la tasa de absorción de yodo por la glándula tiroides es baja, debería llamarse "tirotoxicosis".
(7) Hipertiroidismo causado por tumores hipofisarios secretores de tirotropina: El hipertiroidismo causado por tumores hipofisarios secretores de tirotropina es poco común. La tirotropina elevada puede ser causada por tumores secretores de tirotropina o por una secreción inadecuada de tirotropina. Esto último se debe principalmente a una baja resistencia de la glándula pituitaria a las hormonas tiroideas o a un umbral de secreción de hormona tiroidea reducido o a una secreción excesiva de la hormona liberadora de tirotropina.
El hipertiroidismo causado por tumores secretores de tirotropina es generalmente leve y en su mayoría bocio difuso. El paciente no tenía otras características de enfermedad autoinmune tiroidea, como bocioterftalmia difusa y mixedema pretibial. Debido a que es un tumor pituitario, la glándula pituitaria puede estar normal o agrandada. La radiografía muestra que la silla turca es normal o agrandada. Debido a que los tumores generalmente no son demasiado grandes, los defectos de Kamino son relativamente raros. La clave para el diagnóstico es que el paciente tenga niveles elevados de hormona tiroidea en suero y niveles elevados de tirotropina en suero. No hay respuesta de tirotropina o es muy baja en la prueba de provocación con hormona liberadora de tirotropina. El tratamiento puede ser la extirpación quirúrgica del tumor hipofisario o medicación. La bromocriptina y la somatostatina pueden inhibir la secreción de tirotropina pituitaria, aliviando así la condición del paciente.
Hipertiroidismo causado por bocio ovárico: Alrededor del 30% de los teratomas ováricos y quistes dermoides contienen tejido tiroideo, que no suele tener importancia clínica. Cuando estos tumores contienen más tejido tiroideo o todo el tejido tiroideo, se denominan bocios ováricos; sólo un pequeño número de bocios ováricos forman adenomas con funciones superautónomas que pueden causar tirotoxicosis. Los síntomas clínicos del paciente fueron leves, la tirotropina sérica estaba suprimida, la glándula tiroides del cuello no estaba agrandada y la exploración de la tiroides del cuello no mostró ningún signo. La gammagrafía pélvica con yodo radiactivo o la medición de la tasa de absorción de yodo radiactivo en los ovarios pueden confirmar que el bocio ovárico causa hipertiroidismo. El tratamiento principal es la extirpación quirúrgica de los tumores de ovario.
⑼Hipertiroidismo causado por tumores trofoblásticos: El hipertiroidismo puede ir acompañado de tumores trofoblásticos, como mola, coriocarcinoma, tumor embrionario testicular, etc. Un pequeño número de tumores trofoblásticos pueden sintetizar y secretar grandes cantidades de gonadotropina coriónica o proteínas estrechamente relacionadas que tienen actividad tirotropina. Cuando los tumores producen grandes cantidades de hormonas o proteínas relacionadas, se producen suficientes efectos de tirotropina para causar hipertiroidismo, pero la mayoría de los tumores trofoblásticos no causan hipertiroidismo.
La mayoría de los pacientes sólo tienen evidencia de laboratorio de hormonas tiroideas elevadas sin síntomas clínicos de hipertiroidismo; unos pocos pacientes tienen manifestaciones clínicas de hipertiroidismo y su hormona estimulante de la tiroides está suprimida. Dado que los síntomas clínicos del paciente no son obvios, generalmente se requiere tratamiento sintomático y el tratamiento se dirige principalmente a la enfermedad primaria. Con un tratamiento eficaz de los tumores trofoblásticos, el hipertiroidismo que lo acompaña también desaparece. Indicaciones de cirugía (1) Resección de adenoma de tiroides: adecuada para adenoma de tiroides solitario, es decir, resección de adenoma que no contiene tejido tiroideo. (2) Tiroidectomía parcial: a menudo se utiliza para tumores benignos en un lado de la tiroides. Por ejemplo, se puede extirpar un adenoma de tiroides junto con el tumor, o se puede extirpar parte del tejido glandular del mismo lado del lóbulo. (3) Tiroidectomía total unilateral: comúnmente utilizada cuando múltiples adenomas de tiroides se limitan a un lóbulo. (4) Tiroidectomía subtotal (también conocida como tiroidectomía subtotal): se usa principalmente para tratar el hipertiroidismo, incluido el hipertiroidismo nodular, los adenomas múltiples de tiroides y el bocio simple, para reducir la disfagia, la disfagia y otros síntomas de compresión. En pacientes con exoftalmos grave, el grado de exoftalmos puede agravarse después de la tiroidectomía subtotal, por lo que se debe tener precaución. Las pacientes con hipertiroidismo que tienen más de seis meses de embarazo deben esperar hasta el parto antes de someterse a una tiroidectomía subtotal. (5) Tiroidectomía total: si el examen patológico de la sección congelada confirma múltiples adenomas de tiroides, que han afectado ampliamente los lóbulos bilaterales y el istmo, se debe seleccionar la tiroidectomía total. Si el istmo es normal, se debe conservar. (6) Tiroidectomía radical: cuando se extirpa un lóbulo de la glándula tiroides (incluido el istmo), se debe realizar al mismo tiempo una linfadenectomía cervical radical o una tiroidectomía total en el mismo lado al mismo tiempo o en etapas. , pero se debe conservar un lado del cuello. La vena interna y el nervio laríngeo recurrente, adecuados para pacientes con cáncer de tiroides de mayor malignidad. Si se descubre que el cáncer de ganglio linfático cervical se origina en la glándula tiroides, se debe realizar una tiroidectomía radical incluso si los síntomas y lesiones de la glándula tiroides no son evidentes. Contraindicaciones para la cirugía (1) El hipertiroidismo recae después del tratamiento quirúrgico, lo que hace que la reintervención sea más difícil y propensa a complicaciones quirúrgicas. (2) Exoftalmos maligno: el exoftalmos maligno grave puede agravarse mediante cirugía, pero generalmente el exoftalmos leve puede tratarse mediante cirugía. (3) La afección es leve y el grado de agrandamiento de la tiroides es leve. Los medicamentos a menudo pueden curar el hipertiroidismo sin necesidad de cirugía. (4) Los pacientes con enfermedades hepáticas y renales graves no son aptos para la cirugía. (5) Los pacientes adolescentes con hipertiroidismo son físicamente inmaduros y no son aptos para la cirugía, y hay relativamente muchos pacientes con recurrencia posoperatoria. (6) Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo no deben someterse a cirugía en el tercer trimestre del embarazo. (7) La cirugía debe posponerse en pacientes con hipertiroidismo no controlado. (8) Disminución de la función orgánica en pacientes de edad avanzada con hipertiroidismo.