Reglas de reclamaciones de Suisuikang 2022
(1) Participantes del seguro médico social de Guangzhou que hayan pagado las primas del Seguro médico complementario comercial Suisuikang de Guangzhou (en adelante, "Suisuikang") en su totalidad según sea necesario, sobre la base de disfrutar del correspondiente seguro médico social para los empleados, subsidios médicos para enfermedades graves de los empleados, seguro médico complementario para los empleados, seguro médico social para los residentes urbanos y rurales y seguro médico para enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales, disfrutan de los beneficios de Suisui Kang.
(2) Otros asegurados de "Suisuikang" distintos del punto (1) (en adelante, otros asegurados) pertenecen al sistema de información del seguro médico social de esta ciudad y disfrutan de los beneficios de seguridad médica correspondientes. del tratamiento "Suisuikang", aquellos que no están asentados en el sistema de información del seguro médico social de la ciudad pueden disfrutar del tratamiento "Suisuikang" de acuerdo con los siguientes estándares:
1. Seguro médico para otros asegurados Aquellos cuyos beneficios son superiores a los beneficios del seguro médico social para los empleados en esta ciudad (incluidos los subsidios médicos para enfermedades graves de los empleados, lo mismo a continuación) disfrutarán de los beneficios "Sui Sui Kang" sobre la base de los beneficios del seguro médico correspondientes;
2 Quienes cumplan una de las siguientes condiciones disfrutarán del tratamiento "Sui Suikang" basado en los beneficios del seguro médico social para los empleados de esta ciudad:
(1) Los beneficios del seguro médico para el asegurado son inferiores a. los beneficios del seguro médico social para los empleados de esta ciudad
(2) Si el asegurado no disfruta de seguro médico social u otros beneficios de seguridad médica, los gastos médicos legales deberán cumplir con el seguro médico social de los empleados de la ciudad. política.
En segundo lugar, tipos de tratamiento
(1) Compensación por hospitalización y gastos médicos básicos especiales
Durante el período de cobertura, el asegurado es hospitalizado y tratado en centros designados. instituciones médicas Según las regulaciones, el 80% de los gastos médicos básicos incurridos para el tratamiento ambulatorio de enfermedades específicas, y la parte que un individuo soporta más de 16.000 yuanes por año serán pagados por Suisui Kang, con un límite de pago máximo acumulativo anual de 16.000 yuan.
Los gastos personales se refieren a: el estándar de pago mínimo y por debajo de los gastos médicos básicos del seguro médico social, así como los gastos pagados por las personas en proporción dentro del período de pago.
Los gastos médicos incurridos por el asegurado en el tratamiento de una sola enfermedad en la cirugía designada se sincronizan con los beneficios del seguro médico social de Guangzhou, y las reclamaciones se liquidan de acuerdo con los beneficios de hospitalización (lo mismo a continuación).
(2) Indemnización por gastos de medicamentos y gastos de exploración conforme a la hospitalización.
Durante el período de garantía, el 70% de los medicamentos y gastos de examen realmente necesarios por el asegurado cuando fue hospitalizado en una institución médica designada debido a una enfermedad, y la parte a cargo personal supera los 6,543806 millones de yuanes por año. El límite máximo de pago acumulado es de 6.543.806 yuanes.
Los gastos personales se refieren a: medicamentos y honorarios de exámenes pagados por los individuos por adelantado según la proporción prescrita, medicamentos y honorarios de exámenes que exceden las normas de cuota del seguro médico social, costos de medicamentos que exceden el límite de pago del seguro médico social catálogo de medicamentos, seguro médico social Medicamentos y tasas de examen que no están incluidos en el catálogo y no están incluidos en la lista negativa.
Los gastos por medicamentos y exámenes que exceden los límites del seguro médico social se refieren a: gastos que exceden el límite máximo de pago anual del seguro médico social, gastos que exceden el límite de pago por examen único de hospitalización del seguro médico social para residentes urbanos y rurales, gastos que exceden seguro médico social El estándar de pago de algunos medicamentos en el catálogo de seguros.
Los gastos médicos y de exámenes incurridos por el asegurado en diversas salas especiales (necesarias), invitados extranjeros, salas chinas de ultramar, Hong Kong y Macao no están cubiertos por este pago.
(3) Compensación por gastos de medicamentos de cumplimiento ambulatorio
Durante el período de garantía, el asegurado recibirá servicios ambulatorios generales (emergencia) y ambulatorios de emergencia en instituciones médicas designadas o instituciones médicas especializadas designadas. de acuerdo con la normativa. Tratamiento ambulatorio específico de la enfermedad. Entre los gastos de medicamentos que son realmente necesarios debido a una enfermedad, Suisuikang pagará los gastos personales de acuerdo con los siguientes estándares, y el límite de pago máximo acumulativo anual es de 300.000 yuanes.
La carga personal se refiere a los costos de los medicamentos que los individuos pagan por adelantado de acuerdo con la proporción prescrita, los costos de los medicamentos que exceden los estándares límite del seguro médico social, los costos de los medicamentos que no están dentro del alcance de pago del seguro social catálogo de medicamentos del seguro médico, y los gastos de medicamentos que no están cubiertos por el catálogo de medicamentos del seguro médico social y que no están incluidos en la lista negativa.
Los gastos en medicamentos que exceden el límite del seguro médico social se refieren a los gastos que exceden el límite máximo de pago anual del seguro médico social, los gastos que exceden el límite de pago ambulatorio mensual/anual y el límite de pago máximo del seguro médico ambulatorio específico. Fondo general de enfermedades. Gastos, gastos superiores a la norma de pago de algunos medicamentos del catálogo del seguro médico social.
Los gastos médicos incurridos por el asegurado en clínicas médicas ambulatorias especiales que excedan el alcance y los estándares de pago del seguro médico social no están cubiertos por este pago.
1. Gastos de medicamentos conformes incurridos durante el período del acuerdo por el uso de medicamentos negociados y medicamentos innovadores que cumplan con las indicaciones prescritas (incluidos los gastos de medicamentos innovadores adquiridos en farmacias designadas con recetas de especialistas relevantes en medicina designada). instituciones y El costo de los medicamentos innovadores utilizados en el tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas), si un individuo paga más de 16.000 yuanes por año, Suikang lo pagará.
Siga la cuenta oficial de WeChat de "Suisui Kang" para consultar la lista de medicamentos innovadores designados, las indicaciones y la lista de farmacias designadas para comprar medicamentos innovadores después de que los medicamentos innovadores ingresen al medicamento del seguro médico social; catálogo o el catálogo de medicamentos negociado durante el período del acuerdo, Retirarse automáticamente del catálogo de medicamentos innovadores.
2. Entre los gastos de cumplimiento incurridos por el uso de otras drogas, si los gastos acumulados anuales soportados por un individuo superan los 45.000 yuanes, Suisuikang pagará 50.
(4) Indemnización por gastos médicos de determinados asegurados.
1. Compensación por el coste de consumibles médicos especiales
Durante el período de cobertura, el asegurado menor de 18 años es diagnosticado con diabetes tipo 1 por el médico jefe adjunto del departamento de endocrinología. de una institución médica designada por encima del tercer nivel. Para las personas con diabetes, el costo de la compra de unidades centrales de bombas de insulina y consumibles relacionados en instituciones médicas designadas y farmacias designadas será pagado por Suisukang 70. Entre ellos, el límite máximo de compensación para el anfitrión de la bomba de insulina es de 42.000 yuanes, y el asegurado está limitado a un reclamo dentro de 3 años (2021 ~ 2023) el límite máximo de pago para los consumibles relacionados con el uso de bombas de insulina es de 3.250 yuanes/; cuarto.
Los consumibles relevantes se refieren a: contenedores de almacenamiento de medicamentos, tuberías y tiras reactivas de glucosa en sangre.
La lista de farmacias designadas para comprar bombas de insulina y consumibles relacionados se muestra en el Apéndice 1.
2. Designar a los pacientes con esquizofrenia para que utilicen inyecciones de acción prolongada para compensar los costos.
Durante el período de garantía, el asegurado pertenece a la lista de tratamientos inyectables de larga duración para pacientes con esquizofrenia reconocidos por el departamento de salud de la ciudad, no toma medicación con regularidad o es un paciente con esquizofrenia de grado 3 o arriba quién realmente necesita usarlo debido a una enfermedad Para el tratamiento con inyección de palmitato de paliperidona (Sansida) o inyección de palmitato de paliperidona (Santuoda), Suisuikang pagará 100 por la carga personal.
Los gastos que corresponden a la responsabilidad de este tratamiento no están sujetos al límite máximo de pago anual y no se incluyen en el cálculo acumulativo de otros tratamientos.
3. Indemnización por daños personales y gastos médicos de quien actúa con rectitud.
Durante el período del seguro, el asegurado que es reconocido como persona que actúa con rectitud como tal. acto justo de rectitud por parte de los departamentos pertinentes de esta ciudad dentro del área administrativa de esta ciudad sufre cualquier daño debido a sus actos de rectitud y valentía. Los gastos médicos de cumplimiento, como los gastos médicos y de enfermería durante el período de tratamiento, serán pagados por Suisukang, con una carga personal de 100 RMB, y el límite de pago máximo acumulativo anual es de 1 millón de RMB.
4. Compensación por costos de detección de enfermedades designadas
Durante el período de cobertura, aquellos que estén dentro del alcance de la detección de enfermedades designadas como cáncer de nasofaringe, cáncer de hígado, cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer colorrectal Para el asegurado, Suisui Kang pagará una compensación máxima de 100 yuanes por año. Si el costo del examen es inferior a 100 yuanes, pagará el 80% del costo real.
Los elementos de detección relevantes se limitan a la detección general ambulatoria, y las tarifas de examen que han sido reembolsadas por el seguro médico social general ambulatorio no están incluidas en el alcance de reembolso de este proyecto.
El alcance de la detección y los elementos de detección para las enfermedades designadas se muestran en el Apéndice 2, y los hospitales de detección designados se muestran en el Apéndice 3.
Tres. Acuerdo especial
(1) Contabilidad del tratamiento
La contabilidad de beneficios de "Sui Suikang" se lleva a cabo después de disfrutar del seguro médico social correspondiente u otros beneficios de seguridad médica correspondientes.
Los asegurados que disfruten de beneficios de asistencia médica en esta ciudad disfrutarán de beneficios de asistencia médica de acuerdo con la normativa después de disfrutar de los beneficios de Suisuikang.
Los gastos médicos ocasionados durante la hospitalización se liquidarán en función de la fecha de alta del asegurado.
(2) Tratamiento médico en otros lugares
De conformidad con las políticas de seguro médico social pertinentes y las normas para el tratamiento médico en otros lugares, las personas aseguradas son hospitalizadas en instituciones médicas designadas en otros lugares. lugares, tratamiento ambulatorio para enfermedades específicas y servicios generales ambulatorios (emergencia) La parte personal de los gastos médicos legales incurridos durante el tratamiento se incluirá en el alcance del reembolso de Suisuikang de acuerdo con las regulaciones.
(3) Situación general de negativa a pagar
1. "Suisui Kang" no cubrirá los gastos médicos incurridos por el asegurado que no busque tratamiento médico de acuerdo con lo pertinente. disposiciones del seguro médico social correspondiente.
2. Sui Suikang no pagará los costos incurridos por el seguro médico social para la próxima cirugía, hospitalización o servicios ambulatorios, como cosmetología variada, cirugía plástica, ortopedia no funcional, pérdida de peso, pecas. eliminación y depilación de lunares, cuidado de la piel, implantes dentales, raspado de dientes, gafas, prótesis oculares, audífonos, dejar de fumar, dejar de beber alcohol, etc.
3. Suisui Kang no corre con el costo de diversos exámenes de salud, exámenes prematrimoniales, exámenes de viaje, exámenes ocupacionales, exámenes de salida y otros elementos de tratamiento no relacionados con enfermedades.
4. Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (embarazo) y disfunción sexual (como honorarios de examen y tratamiento de infertilidad masculina y femenina, identificación de enfermedades de transmisión sexual, honorarios de examen y tratamiento, todos los tratamientos médicos que violan la familia Tarifas de planificación), así como diversos proyectos de enseñanza, investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento, "Suisui Kang" no pagará.
5. Los gastos que el asegurado debe soportar por cuenta de un tercero incluyen los gastos pagados por el seguro de accidentes de trabajo, el seguro de maternidad y los gastos personales después del pago, los gastos médicos incurridos en el extranjero (incluidos Hong Kong, Macao y Taiwán). ) y otros gastos legales Sui Suikang no pagará honorarios que no sean pagaderos por normativa.
6 A partir del 31 de febrero de 2022, si la situación real al solicitar el seguro no coincide con la situación real, el contrato de seguro no será válido, la compañía de seguros no asumirá la responsabilidad del seguro y reembolsará. todas las primas pagadas.
(4) Lista negativa de piezas de hierbas medicinales chinas y materiales medicinales que no son elegibles para el pago.
El costo de los ungüentos y las siguientes medicinas y piezas de medicina tradicional china que se utilizan principalmente para la alimentación y el cuidado de la salud y que contienen animales y plantas silvestres de valor nacional y en peligro de extinción no están incluidos en el alcance de "Sui Shui Kang ". En concreto, incluye gelatina de piel de burro, ginseng de azúcar blanco, ginseng rojo, ginseng rojo coreano, pangolín (pangolín con vinagre, pangolín), carey, cordyceps, miel, tesoro de perro, goma de tortuga, aceite de sapo, dragón marino, caballito de mar, azufaifo, vino. -a base de propóleo, cuerno de antílope, polvo de punta de cuerno de antílope (cuerno de antílope).
Nota: Los medicamentos enumerados anteriormente incluyen materiales medicinales en bruto, materiales medicinales procesados y trozos de decocción.
(5) Lista negativa de impagos de honorarios de servicios médicos.
Honorarios de consultas médicas (incluidas consultas psicológicas y consultas de salud), predicción de ictus, predicción de salud, vacunación, etc.
Nota: La situación general de impagos y la lista negativa de impagos se ajustarán dinámicamente de acuerdo con la póliza de seguro médico social de la ciudad.
(6) Contenido de medicamentos por los que no se pagan tarifas.
Los medicamentos utilizados por el asegurado en las instituciones médicas designadas de acuerdo con la reglamentación deben ser aprobados por la Administración Estatal de Productos Médicos antes de su comercialización y deben cumplir con las indicaciones, usos y dosis indicadas. en las instrucciones. Si la persona asegurada compra medicamentos en una farmacia minorista fuera del hospital con una receta emitida por la institución médica designada durante el curso del tratamiento médico en una institución médica designada, excepto los medicamentos de "doble canal" de la ciudad, "Suisui Kang" No pagar otros medicamentos y gastos.
IV. Liquidación de prestaciones
(1) Liquidación "one-stop"
Asegurados liquidados por el Sistema de Información del Seguro Médico Social de Guangzhou en esta ciudad Gastos médicos Los gastos incurridos por hospitalización en instituciones médicas designadas, servicios ambulatorios para enfermedades específicas y tratamiento ambulatorio general (de emergencia) serán liquidados por el Sistema de Información del Seguro Médico Social de Guangzhou en las instituciones médicas designadas. Los gastos médicos que cumplan con la responsabilidad del seguro también serán liquidados por "Suisui". Kang". El asegurado no necesita pagar las tarifas pagadas por "Suisui Kang" para solicitar reclamaciones. El asegurado puede imprimir el formulario de liquidación de gastos médicos en la institución médica designada y ver la información de liquidación relevante de Suisui Kang.
(2) Reclamaciones esporádicas
Para gastos médicos incurridos por el asegurado que no califican para la liquidación "única" y cumplen con la responsabilidad del seguro "Suisui Kang", utilice "Suisui Kang" Kang" realiza reclamaciones esporádicas.
Los reclamos esporádicos de "Suisui Kang" se refieren al solicitante que solicita reclamos esporádicos a través de la cuenta oficial de WeChat de "Suisui Kang" o la cuenta oficial de WeChat de la compañía de seguros. Las tarifas pagadas por "Suisui Kang" serán revisadas y. liquidado después de Transferencia directa a la cuenta bancaria designada por el solicitante.
Consulte el Apéndice 4 para conocer los certificados y materiales requeridos.
1. Los gastos médicos de los asegurados que buscan tratamiento médico en otros lugares se liquidan online con el seguro médico.
2. Gastos médicos de otros asegurados que no hayan sido liquidados por el Sistema de Información del Seguro Médico Social de Guangzhou.
3. Los participantes en el seguro médico social de la ciudad para empleados y residentes urbanos y rurales necesitan tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas no seleccionadas en esta ciudad debido a enfermedades graves o complicaciones que ocurren en clínicas ambulatorias designadas. Instituciones médicas especializadas. Los gastos médicos estándar no pertenecen a la situación de liquidación del Sistema de Información del Seguro Médico Social de Guangzhou.
4. Los estudiantes de universidades y escuelas secundarias técnicas que estén sujetos a una liquidación única del seguro médico social ambulatorio general para residentes urbanos y rurales serán trasladados a otras instituciones médicas para recibir tratamiento en la institución médica ambulatoria general. designado por la escuela de acuerdo con las regulaciones. Los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas en las instituciones médicas designadas serán reembolsados por las instituciones médicas ambulatorias generales designadas por la escuela.
5. Compre medicamentos innovadores, consumibles médicos especiales y gastos médicos por lesiones personales en farmacias designadas.
(3) Los gastos médicos incurridos por tratamientos médicos en esta ciudad o en otros lugares no serán cubiertos por el seguro médico.
Bajo la premisa de cumplir con las políticas y regulaciones pertinentes del seguro médico social de Guangzhou, si el asegurado no realiza la liquidación oportuna en línea del seguro médico debido a razones especiales en esta ciudad u otros lugares, él o Ella irá a la sala de servicios de cada sucursal de seguro médico en Guangzhou. Presentará reembolsos de seguro médico esporádicos, y los montos que caen dentro del alcance de "Suisui Kang" se liquidarán directamente después de ser reembolsados de acuerdo con el servicio "todo en uno". trámite y disfrute de los beneficios del seguro médico social.