Investigación sobre la política de reembolso de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en la ciudad de Yancheng
Oficinas de seguros médicos del condado (ciudad), sucursal de Dafeng de la oficina municipal de seguros médicos y centros municipales de gestión de fondos de seguros médicos:
Con el fin de optimizar aún más la política de protección de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del Seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (en adelante, "Enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios"), para reducir efectivamente la carga de los gastos médicos ambulatorios de los residentes asegurados de acuerdo con el espíritu de las "Medidas de seguro médico básico de Yancheng para residentes urbanos y rurales". Residentes" (Yanfa [2017] No. 95) y otros documentos, combinados con la situación real de nuestra ciudad, se notifican los asuntos relevantes de la siguiente manera:
1. Alcance de la enfermedad
Hipertensión (alto riesgo o superior), diabetes, colitis ulcerosa, tuberculosis (excepto tuberculosis), glomerulonefritis crónica, hipertiroidismo o hipocondriasis, psoriasis, enfermedad coronaria, enfisema, miocardiopatía dilatada, asma bronquial, cor pulmonale, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebral. Infarto e infecciones oportunistas del SIDA.
2. Prestaciones y beneficios
1. En el marco de la política de tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas en instituciones médicas designadas bajo seguro médico, el 70% de los gastos médicos son reembolsados por instituciones médicas de primer nivel (incluidos los centros médicos urbanos y callejeros) y el 60% por instituciones médicas de segundo nivel. Instituciones médicas de nivel (incluidos hospitales populares a nivel de condado y hospitales de medicina tradicional china), las instituciones de medicina terciaria reembolsan el 50%.
2. Restricciones de costes. Para los residentes asegurados que padecen una o más enfermedades crónicas, el monto máximo de gastos médicos incluidos en el alcance del reembolso anual es de 3.000 yuanes.
3. Rango de costos. Se implementa de acuerdo con los catálogos de medicamentos del seguro médico básico nacional y provincial, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago.
En tercer lugar, gestión de servicios
1. Gestión de certificaciones estandarizadas. Las instituciones médicas designadas en el nivel 2 y superior diagnosticarán e identificarán las enfermedades crónicas de las personas aseguradas de acuerdo con las vías clínicas de la enfermedad y los estándares de diagnóstico, y cargarán rápidamente la información relevante al sistema de información del seguro médico para la identificación, fortalecerán la gestión del nombre real de las personas que padecen enfermedades crónicas. beneficios y garantizar que las personas aseguradas disfruten del tratamiento de enfermedades crónicas. La agencia de seguro médico revisará la gestión de la atención crónica y la institución médica designada verificada se encargará de la certificación de atención crónica del asegurado. Los gastos correspondientes al tratamiento crónico del asegurado no serán pagados por el fondo del seguro médico, pero sí. a cargo de la institución médica designada Cancelar las calificaciones de las instituciones médicas (o médicos) designadas pertinentes.
2. Establecer un mecanismo de reevaluación. Establecer un mecanismo de reevaluación periódica de pacientes con enfermedades crónicas e implementar accesos y salidas dinámicos. Las medidas específicas serán formuladas por separado por la agencia municipal de seguro médico.
Cuatro. Requisitos relacionados
1. Fortalecer la coordinación del trabajo. Los departamentos de seguridad médica de diversas localidades deben otorgarle gran importancia, fortalecer sus responsabilidades, implementar estrictamente la póliza unificada de seguro de corto plazo para los residentes urbanos y rurales, optimizar los niveles de gestión de servicios, fortalecer la cooperación interdepartamental y garantizar que los pacientes asegurados elegibles disfruten tratamiento oportuno.
2. Fortalecer la supervisión operativa. Las instituciones médicas designadas deben brindar tratamiento de acuerdo con la enfermedad, realizar exámenes y tratamientos razonables y usar medicamentos de manera racional, y no pueden prescribir elementos de examen ni medicamentos de tratamiento que no tengan nada que ver con la condición del paciente para evitar violaciones como el exceso de rango. , sobredosis y prescripción repetida de medicamentos. Las agencias de seguros médicos deben incorporar la gestión de viajes lentos en el alcance de la gestión de acuerdos de las instituciones médicas designadas, fortalecer la gestión, supervisión e inspección diarias y realizar análisis estadísticos especiales de las operaciones de fondos de viajes lentos para prevenir y resolver los riesgos de operación de los fondos.
3. Hacer un buen trabajo en publicidad y orientación. Todas las localidades deberían utilizar diversas plataformas publicitarias para dar a conocer activamente la importancia y los requisitos relacionados de estandarizar las políticas de seguridad puerta a puerta. En particular, es necesario fortalecer la orientación de la opinión pública sobre el uso razonable y conforme de los medicamentos de tratamiento para los pacientes asegurados y las instituciones médicas designadas, crear una buena atmósfera social y promover constantemente la implementación del trabajo.
Este aviso se implementará a partir del 1 de 2023. Si la política anterior es inconsistente con este aviso, prevalecerán las disposiciones de este aviso.
Base legal:
El artículo 28 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" cumple con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicios médicos y Normas de gastos médicos de emergencia y salvamento, pagados con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional.