La diferencia entre seguro médico comunitario y seguro médico social
La diferencia entre el seguro médico básico para residentes y el seguro médico comunitario es que el seguro médico para residentes urbanos está dirigido principalmente a residentes mayores desempleados con registro de hogar urbano, beneficiarios de bajos ingresos, personas con discapacidades graves, estudiantes y niños, etc. No empleados urbanos. (El seguro médico básico de los residentes urbanos y el seguro médico comunitario en realidad se refieren a lo mismo. Porque los residentes son administrados por la comunidad donde vive). El seguro médico comunitario pertenece al seguro médico de los residentes urbanos, es decir, aquellos con registro de hogar urbano no pueden participar en el seguro médico de los empleados (para las personas con seguro médico ordinario), el costo es relativamente pequeño, pero la tasa de reembolso y el reembolso total no son tan altos como los del seguro médico de los empleados, y la elección del hospital médico debe comenzar desde un hospital comunitario, y Sólo si cumples las condiciones de traslado podrás acudir a un hospital grande. Si van directamente a un hospital grande, no se les puede reembolsar. Los gastos médicos incurridos por residentes asegurados que están hospitalizados en instituciones médicas designadas (incluidas camas domiciliarias) están sujetos a ciertos estándares de pago mínimo. La parte que excede el estándar de pago mínimo se paga de acuerdo con el índice de hospitalización y el método de control del límite de pago máximo.
Objetividad jurídica:
El seguro médico comunitario pertenece al seguro médico de los residentes urbanos, es decir, para las personas con registro de hogar urbano que no pueden participar en el seguro médico de los empleados (seguro médico general), El costo es relativamente pequeño, pero la tasa de reembolso y el reembolso total no son tan altos como los del seguro médico para empleados, y la elección del hospital para el tratamiento médico debe comenzar desde un hospital comunitario, y solo puede ir a un hospital grande si cumplir con las condiciones para la transferencia. Si van directamente a un hospital grande, no se les puede reembolsar. Los gastos médicos incurridos por residentes asegurados que están hospitalizados en instituciones médicas designadas (incluidas camas domiciliarias) están sujetos a ciertos estándares de pago mínimo. La parte que excede el estándar de pago mínimo se paga de acuerdo con el índice de hospitalización y el método de control del límite de pago máximo. Conocimientos básicos del seguro médico comunitario: el umbral mínimo es de 250 yuanes y el umbral es de 250 yuanes para los hospitales de primer nivel; 700 yuanes para los hospitales de tercer nivel; Para los gastos médicos de hospitalización que cumplen con las regulaciones desde la línea de pago mínimo hasta el límite de pago máximo, las proporciones de pago son diferentes en las instituciones médicas designadas en diferentes niveles: 1. Instituciones de servicios comunitarios de salud para residentes urbanos no empleados: 70% del fondo general y 30% del fondo individual: 60% del fondo general y 40% del fondo individual: 50% del fondo general; fondo y 50% del individuo; hospitales de nivel 3: 50% del fondo general y 50% del individuo Hospital: el fondo global paga el 40% y el individuo cubre el 60%; 2. La tasa de pago del fondo general para niños se incrementa en un 5% de acuerdo con las normas correspondientes para los residentes urbanos no empleados. Según los informes, las enfermedades graves de los pacientes ambulatorios incluyen: enfermedades especiales ambulatorias (radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal ambulatoria, medicamentos contra el rechazo después de un trasplante de órganos) y enfermedades crónicas (hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes). Tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales: el fondo general paga el 50% y los individuos pagan el 50%. Tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas: dentro de un año, si los gastos médicos para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas en instituciones médicas designadas superan los 350 yuanes, se pagará el exceso. por el fondo general de acuerdo con el estándar del 50%. El límite máximo de pago del fondo común general es de 2.000 yuanes. Siete situaciones en las que no se puede realizar el reembolso 1. Gastos médicos no aprobados incurridos en instituciones médicas no designadas; 2. Suicidio y automutilación (excepto enfermedades mentales); 3. Peleas, peleas, alcoholismo, abuso de drogas y otras lesiones que resulten en un delito o violación de la Ley de Castigo de Gestión de Seguridad Pública; 4. Accidentes de tráfico, lesiones accidentales, accidentes médicos, etc. 5. Recibió tratamientos de cosmetología, cirugía plástica, defectos físicos, etc.; 6. Dentro del alcance del pago del seguro de accidentes de trabajo (incluidas las enfermedades profesionales) o del seguro de maternidad; 7. Otras situaciones de impago estipuladas en las leyes nacionales y; Pólizas provinciales de seguro médico. Tomando a Xi'an como ejemplo, los residentes urbanos van a la estación de trabajo y seguridad social de la comunidad donde se encuentra su registro de hogar para solicitar un seguro del que son responsables los estudiantes que pertenecen al registro de hogar colectivo urbano en el área urbana de Xi'an; registro centralizado por parte de su escuela y acudir a la agencia de seguro médico de su distrito para completar los trámites del seguro. Los residentes en el área urbana de Xi deben traer los siguientes materiales: libro de registro del hogar, documento de identidad y copia, dos fotografías recientes en color de dos pulgadas con el mismo fondo sin sombreros (para niños en edad preescolar, fotografías de madre e hijo o de padre e hijo con el mismos antecedentes), y otros miembros de la familia que figuran en el libro de registro del hogar para participar en el seguro médico. Un certificado válido (sujeto al certificado de seguro emitido por el departamento de seguro médico). Los recién nacidos deben presentar originales y copias de los certificados de nacimiento y otros materiales pertinentes. Los residentes urbanos que disfrutan del subsidio mínimo de subsistencia y tienen una discapacidad grave deben presentar los materiales de certificación pertinentes, como el certificado del subsidio mínimo de subsistencia y el certificado de discapacidad. Los hijos de trabajadores migrantes que viven con sus padres en Xi durante un largo tiempo deben presentar el permiso de residencia temporal de sus padres, el registro de origen del hogar, el certificado de trabajo migrante y el certificado de relación laboral a largo plazo. Proceso de tratamiento médico El seguro médico para residentes es administrado por instituciones médicas designadas (incluidas las instituciones de servicios de salud comunitarios designadas). Los residentes asegurados que cumplan con las condiciones y necesiten hospitalización pueden optar por buscar tratamiento médico en las instituciones médicas designadas por el Seguro Médico para Empleados de la ciudad de Xicheng.
Los pacientes de emergencia y rescate no están sujetos a esta restricción, pero deben acudir a la agencia de seguro médico del distrito para realizar los procedimientos de aprobación dentro de los 3 días hábiles. Si un residente asegurado padece una enfermedad diagnosticada por el médico tratante ambulatorio y cumple con la lista de enfermedades hospitalarias, el paciente o familiar debe acudir a la oficina del seguro médico de la institución médica designada con la base del diagnóstico, como el documento de identidad del paciente, el expediente médico especial del seguro médico residente y el certificado de hospitalización emitido por el médico ambulatorio. Durante el proceso de reembolso, la hospitalización se liquida mediante débito y los residentes asegurados pagan una determinada tarifa por adelantado (que incluye el estándar de pago mínimo y un depósito que requiere gastos personales de bolsillo) antes de ser hospitalizados. Al momento del alta, la institución médica designada calculará y determinará la parte de pago global y la parte de pago individual. Los gastos de hospitalización de emergencia en que incurran los asegurados residentes en otros lugares debido a visitas de familiares, vacaciones, etc., se incluirán en el ámbito de pago del fondo del seguro médico. Al realizar el reembolso, debe proporcionar un resumen del alta, la primera página del historial médico, copias de las órdenes médicas temporales y a largo plazo, detalles de los gastos de hospitalización, recibos de hospitalización, certificados de diagnóstico de enfermedades y certificados de calificación hospitalaria. Las áreas de inicio, Xincheng, el distrito de Beilin, el distrito de Lianhu, el distrito de Yanta, el distrito de Weiyang y el distrito de Baqiao (incluidas la zona de alta tecnología, la zona de desarrollo económico, el nuevo distrito de Qujiang y la zona ecológica de Ba) se lanzarán oficialmente a partir de ahora. ; el distrito de Chang'an, el distrito de Lintong, las áreas de Yan Good se lanzarán gradualmente antes de finales de junio del próximo año, el condado de Gaoling, el condado de Zhouzhi, Huxian y Lantian se lanzarán gradualmente en 2009. El seguro médico de los residentes asegurados se aplica a las siguientes personas que no están incluidas en el seguro médico básico para los empleados urbanos de Xicheng: 1. Estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidas escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas) y otros niños menores de 18 años (incluidos hijos de trabajadores migrantes que han estudiado y vivido en la ciudad con sus padres durante mucho tiempo) 2. Residentes urbanos no ocupados con empadronamiento urbano en esta ciudad y mayores de 18 años. Estándar de pago para niños: elevado al estándar de 100 yuanes por persona por año. El pago individual es de 30 yuanes y el subsidio financiero es de 70 yuanes. Entre ellos, los niños que disfrutan del subsidio mínimo de subsistencia para residentes urbanos pagan 10 yuanes y reciben un subsidio financiero de 90 yuanes; los niños con discapacidades graves (que poseen el "Certificado de discapacidad de la República Popular China * * * y superior") pagan 10 yuanes; yuanes individualmente y reciben un subsidio financiero de 90 yuanes (incluido un subsidio de seguridad laboral de 50 yuanes para personas con discapacidad). Residentes urbanos desempleados: aumento al nivel de 250 yuanes por persona por año. Los particulares pagan 180 yuanes y reciben un subsidio financiero de 70 yuanes. Entre ellos, los residentes urbanos desempleados y las personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos que disfrutan de la seguridad mínima de vida pagan 20 yuanes y reciben un subsidio financiero de 230 yuanes. Los residentes urbanos desempleados con discapacidades graves pagan 20 yuanes individualmente; y recibir un subsidio financiero de 230 yuanes (incluido el fondo de seguridad laboral de 150 yuanes). Además, aquellos que han participado en el seguro médico para empleados urbanos pueden utilizar los fondos restantes en sus cuentas de seguro médico personal para pagar las primas del seguro médico residente para sus familiares directos. El límite de pago máximo acumulativo anual para los residentes urbanos después de participar en el seguro (gastos totales de hospitalización y enfermedades graves para pacientes ambulatorios): 35.000 yuanes para los residentes urbanos no empleados y 40.000 yuanes para los niños. Si los residentes urbanos asegurados han pagado cotizaciones durante 10 años consecutivos, el límite máximo de pago puede aumentarse adecuadamente a partir del año siguiente. Los gastos médicos que superen el límite máximo de pago y que excedan el alcance de pago del seguro médico básico de los residentes urbanos ya no serán sufragados por el fondo unificado y pueden resolverse mediante el establecimiento de subsidios médicos de gran monto y un seguro médico comercial. Trámites de reembolso Si los residentes urbanos asegurados han pagado la prima del seguro médico para el año siguiente y fallecen antes del 65.438 de junio + 31 de febrero de ese año, sus familiares pueden realizar los trámites de reembolso con el certificado de defunción emitido por la institución médica o el departamento de seguridad pública.