Requisitos para escribir registros de historial de enfermedades

Requisitos básicos

Artículo 1 Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante el curso de las actividades médicas, incluidas las de atención ambulatoria. (emergencia) Registros médicos y registros de hospitalización.

Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resuma, analice y organice para formar la actividad médica. Comportamiento.

Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, integral, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.

Artículo 4: Se debe utilizar tinta azul-negra y tinta de carbón al escribir los registros médicos que deben copiarse con bolígrafos de aceite y agua azules o negros. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.

Artículo 5 Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas de idiomas extranjeros comunes y los síntomas, signos y nombres de enfermedades que no tengan traducciones oficiales al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.

Artículo 6 La terminología médica debe utilizarse en la redacción estandarizada de registros médicos, con escritura clara, letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta.

Artículo 7: Cuando ocurra un error tipográfico durante la redacción de registros médicos, el error tipográfico deberá marcarse con una doble línea, el registro original deberá mantenerse claro y legible, y se deberá anotar y anotar el momento de la modificación. se deberá anotar la firma de la persona que lo modificó. No está permitido raspar, pegar, pintar u otros métodos para tapar o quitar la escritura original.

El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.

Artículo 8 Los registros médicos deberán redactarse conforme al contenido prescrito y firmarse por el personal médico correspondiente.

Los registros médicos escritos por el personal médico interno y el personal médico en período de prueba deben ser revisados, modificados y firmados por el personal médico registrado en la institución médica.

El personal médico en formación redactará registros médicos después de ser certificado por la institución médica en función de su competencia real en la profesión.

Artículo 9: Se deben utilizar números arábigos para escribir las fechas y horas en los registros médicos, y para el registro se debe utilizar el formato de 24 horas.

Artículo 10: Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente, el paciente deberá firmar un formulario de consentimiento informado. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmará su persona autorizada

Para rescatar; firmará el paciente, el representante legal o la persona autorizada. Si la persona no puede firmar a tiempo, podrá firmar el responsable de la institución médica o un responsable autorizado.

Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, se debe informar a los familiares cercanos del paciente de la situación relevante, y los familiares cercanos del paciente deben firmar un consentimiento informado. formalizarlo y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene familiares cercanos o si los familiares cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal o persona relacionada del paciente deberá firmar el formulario de consentimiento.

Información ampliada

Normativa legal

Aviso del Ministerio de Salud sobre la emisión de las "Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos" Weiyi Zhengfa [2010] No 11?[1] ?

Departamentos y oficinas de salud de todas las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central, y la Oficina de Salud del Cuerpo de Producción y Construcción de Xinjiang:

Con el fin de estandarizar el comportamiento de redacción de registros médicos de las instituciones médicas de mi país, mejorar la calidad de los registros médicos y garantizar la calidad y la seguridad médicas. De acuerdo con las disposiciones pertinentes del "Reglamento sobre el manejo de accidentes médicos", de 2002. nuestro Ministerio emitió las "Normas básicas para la redacción de registros médicos (ensayo)" (en adelante, las "Normas").

Durante los últimos siete años desde que se implementaron los "Estándares", con los esfuerzos conjuntos de los departamentos administrativos de salud y las instituciones médicas de todos los niveles, la calidad de los registros médicos en las instituciones médicas de mi país ha mejorado enormemente. mejorado.

Sobre la base de resumir la implementación de los "Estándares" en varios lugares y teniendo en cuenta la nueva situación y las nuevas características que enfrenta la actual gestión de instituciones médicas y la gestión de calidad médica, nuestro ministerio ha revisado y mejorado los "Estándares" y formuló "Estándares básicos para la redacción de registros médicos". Ahora se le ha emitido, por favor cumpla con él. Cualquier situación y problema encontrado durante la implementación se informará oportunamente al Departamento de Asuntos Médicos de nuestro Ministerio.

22 de enero de 2010

Referencia: Enciclopedia Baidu: Estándares básicos para la redacción de registros médicos