Tratamiento de la colangitis esclerosante
La colangitis esclerosante primaria (CEP) fue descrita por primera vez por Delbet en 1924. Su historia natural se caracteriza por inflamación y oclusión progresiva del conducto biliar, estenosis irregular, desaparición de los canalículos del conducto biliar hepático y dilatación del conducto biliar cerca del área de estenosis. Progresa lentamente y produce hipertensión portal. Cirrosis biliar e insuficiencia hepática.
Con la aplicación generalizada de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, los informes sobre esta enfermedad han aumentado gradualmente. La colangitis esclerosante primaria no tiene una causa clara y puede asociarse con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad fibrótica sistémica y enfermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren, diabetes tipo I y enfermedades autoinmunes.
El examen de la función hepática muestra que entre el 3% y el 14,0% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen anomalías significativas de la función hepática, y la colangiografía muestra que entre el 2,4% y el 4,0% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen CEP. La CEP se puede detectar en el 5,5% de los pacientes con úlceras pancolónicas, mientras que sólo el 0,5% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que tienen lesiones del colon distal solo tienen CEP. En una gran cohorte de pacientes con enfermedad de Crohn en Sudáfrica, la tasa de detección de CEP fue de 65.438 ± 0,2%. Entre el 60% y el 80% de los pacientes con CEP padecen enfermedad inflamatoria intestinal, la mayoría de la cual es colitis ulcerosa, y la enfermedad de Crohn representa sólo alrededor del 7%.
1. Patología
Durante la laparotomía se puede observar que la CEP provoca engrosamiento del colédoco, manifestándose como cordones escleróticos, acompañado de adherencias inflamatorias, pudiéndose observar colestasis en conductos biliares más grandes o cálculos blandos de pigmento biliar, la propia vesícula biliar también puede tener engrosamiento de la pared del quiste fibrótico y cambios inflamatorios crónicos. Se pueden observar cambios característicos de la CEP en los hígados resecados de pacientes con CEP después del trasplante de hígado, incluido 1. Dilatación tubular o quística de paredes delgadas dentro del conducto biliar más grande, formando una cresta fibrosa semicircular o anular. 2. El conducto biliar forma cordones fibróticos y el epitelio del conducto biliar está parcial o completamente ocluido. Estas lesiones son consistentes con ramas en forma de cuentas o rotas que se observan en la colangiografía.
Las muestras de biopsia hepática de pacientes con CEP muestran fibrosis centrípeta alrededor de los conductos biliares, formando fibrosis similar a una cebolla o colangitis fibrosante, pero solo la mitad de los pacientes con CEP se acompañan de otros cambios clínicos típicos. La fibrosis peribiliar puede ir acompañada de infiltración de diversas células inflamatorias, incluidos linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas y eosinófilos. La inflamación puede extenderse a las manifestaciones patológicas de la necrosis similar a restos de células del parénquima hepático, que fácilmente se diagnostica erróneamente como hepatitis crónica. La enfermedad del tracto biliar conduce a la obstrucción de la excreción de cobre y a un aumento del contenido de cobre cuando se tiñen las células parenquimatosas del hígado, lo que es equivalente a la enfermedad de Wilson. Las lesiones vasculares son poco comunes en pacientes con CEP.
La colangiografía por CPRE es el principal método de diagnóstico y evaluación de la CEP. Para llenar adecuadamente el conducto biliar intrahepático, se puede agregar un globo al extremo proximal del catéter de CPRE. Por lo general, los pacientes con CEP tienen lesiones de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, y entre el 15% y el 30% de los pacientes solo tienen lesiones de los conductos biliares intrahepáticos; sin embargo, los casos de CEP con lesiones únicamente de los conductos biliares extrahepáticos son raros; Las manifestaciones colangiográficas típicas de los pacientes con CEP son estenosis multifocal difusa con una longitud de aproximadamente 0,2 a 2,0 cm. Los cambios en forma de cuentas son muy característicos y los segmentos dilatados del conducto biliar pueden ser quísticos o diverticulares. Se observan irregularidades en las paredes de los conductos, especialmente en el colédoco, y las pequeñas ramas de los conductos biliares intrahepáticos suelen estar mal llenas de material de contraste.
15%-20% de los pacientes con CEP tienen anomalías de la vesícula biliar y del conducto biliar común, pero no son evidentes durante la CPRE.
2. Causa y patogénesis
La causa y patogénesis de la colangitis esclerosante primaria (CEP) aún no están claras. Se han propuesto varias hipótesis, entre las que se favorecen más los mecanismos autoinmunes.
(1) El mecanismo de acción de las enterotoxinas hepáticas
Se sugiere que algunas sustancias tóxicas del hígado y los intestinos llegan al conducto biliar a través de la luz. Resultando en una lesión difusa del conducto biliar similar a la CEP. La CEP está estrechamente relacionada con la colitis ulcerosa, lo que sugiere que la mucosa intestinal inflamatoria puede producir sustancias que dañan los conductos biliares. Pero los resultados de los experimentos con animales son variables. No existe una correlación necesaria entre la CEP y el momento de aparición de la enteritis. En el mejor de los casos, la CEP y la enfermedad inflamatoria intestinal son la misma respuesta a una causa desconocida.
(2) Factores infecciosos
Los pacientes con CEP sin intervención quirúrgica rara vez padecen colangitis bacteriana. La infección secundaria puede provocar la destrucción del conducto biliar. Algunos virus, como el citomegalovirus y el reovirus tipo 3, tienen afinidad por el epitelio de las vías biliares y pueden causar obstrucción de las vías biliares en los recién nacidos. La infección por Cryptococcus neoformans puede producir colangitis esclerosante, pero no hay muchos datos.
(3) Factores genéticos e inmunes
Se ha informado que HLA-A, B8 y DR3 están relacionados con la CEP, que también es común en pacientes con colitis ulcerosa. Entre el 80% y el 88% de los pacientes con CEP tienen niveles elevados de complemento C3, C4 y títulos de complejos inmunes en la circulación sanguínea. También hay estudios que sugieren que los pacientes con CEP tienen deficiencias inmunes celulares, con una disminución de los linfocitos T CD8 y un aumento de las células B en la sangre. Pero el significado exacto no está claro.
3. Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con CEP se diagnostican entre los 25 y los 45 años. Hay más pacientes masculinos y la proporción entre hombres y mujeres es de 1,5:1~2:1. Entre los pacientes con CEP sin enfermedad inflamatoria intestinal, la proporción entre hombres y mujeres fue similar.
(1) Síntomas y signos
Los síntomas comunes incluyen ictericia (30%-72%), prurito (28%-69%) y dolor en el cuadrante superior derecho (24%-72%). %). La mayoría de los pacientes con CEP tienen una enfermedad insidiosa, pero ocasionalmente pueden tener síntomas similares a los de la hepatitis aguda. La pérdida de peso del paciente fue secundaria a anorexia y malabsorción. Los pacientes con CEP que no se someten a tratamiento quirúrgico rara vez presentan síntomas de colangitis infecciosa aguda, como escalofríos y fiebre alta. El CEP asintomático representa entre el 20% y el 44% en una variedad de informes. Pero como resultado de la detección de colitis ulcerosa, los hallazgos colangiográficos en estos pacientes asintomáticos con CEP fueron evidentes.
El examen físico reveló que 1/3 de los pacientes tenían ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia. En la etapa avanzada, los pacientes tenían arañas nevus y atrofia muscular.
(2) Examen de laboratorio
La AKP sérica de pacientes con CEP a menudo aumenta de 3 a 5 veces y la concentración de γ-GT se puede aumentar en consecuencia. El 6% de los pacientes con CEP pueden tener concentraciones séricas normales de AKP. Por lo general, estos pacientes tienen hipofosfatemia, hipotiroidismo y concentraciones séricas reducidas de zinc y magnesio. Las concentraciones de transaminasas séricas pueden aumentar, pero rara vez superan de 3 a 4 veces el valor normal. La concentración de bilirrubina sérica aumenta. La concentración de albúmina sérica está reducida y el tiempo de protrombina se prolonga, lo que indica que la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado, desnutrición o deficiencia de vitamina K. Los pacientes con CEP suelen tener recuentos normales de glóbulos blancos, pero puede ocurrir neutrofilia con colangitis bacteriana. Un pequeño número de pacientes tiene eosinofilia evidente de significado desconocido.
La concentración de inmunoglobulinas séricas de los pacientes con CEP suele estar elevada, principalmente la concentración de IgM, seguida de IgG e IgA. Los autoanticuerpos no específicos, como los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos contra el músculo liso, se pueden detectar en 1/3 de los pacientes con CEP. Los anticuerpos antimitocondriales suelen ser indetectables. Las concentraciones séricas de ceruloplasmina y cobre pueden aumentar debido a una excreción anormal de cobre. La tasa positiva de anticuerpos P-ANCA en pacientes con CEP puede alcanzar el 50%-70%, pero no es específica. La hepatitis autoinmunitaria y la enfermedad inflamatoria intestinal también suelen ser positivas para p-ANCA.
En cuarto lugar, las complicaciones
La retención crónica de bilis en pacientes con CEP provoca malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles, esteatorrea y deficiencia de calcio. Pueden producirse deficiencias de vitamina A, D, K y E, como ceguera nocturna y osteoporosis. El curso natural de la CEP progresa lentamente, pero la fibrosis puede invadir las células parenquimatosas del hígado y formar cirrosis biliar, hipertensión portal, várices esofágicas y ascitis. La principal causa de muerte en pacientes con CEP es la insuficiencia hepática.
El 25% de los pacientes con CEP presentan cálculos en las vías biliares durante la colangiografía, principalmente cálculos de bilirrubina en la vesícula biliar. La retención prolongada de bilis conduce a colestasis y formación de cálculos pigmentarios. Los pacientes con ictericia que ha empeorado significativamente deben prestar atención a la presencia de cálculos en el colédoco.
Durante el proceso de CPRE, se pueden encontrar lesiones pancreáticas, cambios irregulares difusos en el conducto pancreático, estenosis y cambios en forma de cuentas en el 8%-77% de los pacientes con CEP, pero generalmente no afectan la función exocrina. del páncreas. Los síntomas de pancreatitis aguda son raros en pacientes con CEP. La enfermedad pancreática en sí misma puede ser secundaria a colangitis esclerosante y se clasifica como colangitis esclerosante secundaria.
Los datos clínicos y patológicos sugieren que la CEP es una lesión precancerosa, y los datos de pacientes con colitis ulcerosa sugieren que los pacientes con CEP tienen colangiocarcinoma in situ. Entre el 30% y el 40% de los pacientes con CEP tienen colangiocarcinoma en la autopsia.
El 23%-33% de los pacientes que se someten a un trasplante de hígado tienen cáncer de vías biliares. La incidencia de cánceres localizados en el colédoco, la vesícula biliar, el conducto cístico y los conductos biliares intrahepáticos es similar.
Es difícil diagnosticar a los pacientes con CEP con cáncer de vías biliares y no presentan síntomas específicos. Cuando los pacientes con CEP experimentan un rápido empeoramiento de la ictericia, pérdida de peso o malestar abdominal, se debe considerar el cáncer de vías biliares. La determinación combinada de CEA y CA19-9 puede llegar al 86%, pero no es específica.
La colangiografía mostró aumento de la dilatación y estenosis, y lesiones polipoides sugestivas de cáncer. La TC muestra que el engrosamiento centrípeto de la pared del conducto biliar >5 mm indica colangiocarcinoma, pero la TC puede pasar por alto el 50% de los casos.
Entre los pacientes con colitis ulcerosa y CEP, el 45% tenía displasia de la mucosa intestinal, mientras que solo el 16% de los pacientes con colitis ulcerosa tenían displasia.
Diagnóstico verbal (abreviatura de verbo) y diagnóstico diferencial
El método de referencia para determinar el diagnóstico de CEP es la colangiografía mediante CPRE, pero solo daña la CEP en el conducto biliar pequeño. , colangiografía No necesariamente claro. Las imágenes por ultrasonido no pueden ver claramente la dilatación y la estenosis de los conductos biliares, pero pueden usarse para detectar una expansión rápida y una dilatación evidente de los conductos biliares y descartar la colangitis secundaria causada por diversos factores. Se puede utilizar la inyección intravenosa de compuestos marcados con 99mTc para obtener imágenes biliares, pero la resolución de la imagen no es tan buena como la de los agentes de contraste para rayos X y la sensibilidad y especificidad del diagnóstico son deficientes. El efecto diagnóstico de la CPRM es bueno y la precisión del diagnóstico de CEP alcanza el 90%.
Después de utilizar la colangiografía para diagnosticar la CEP, la biopsia hepática tiene poco valor diagnóstico. En la biopsia, aunque la colangitis fibrosante y la colangitis fibroobliterativa apoyaron el diagnóstico de CEP, las tasas positivas fueron sólo del 40% y el 9%, respectivamente. Recientemente, la Clínica Mayo de Estados Unidos resumió la importancia de la biopsia hepática en el diagnóstico de CEP. Entre 79 pacientes diagnosticados con CEP mediante colangiografía, 78 (98,7%) no lograron detectar hallazgos atípicos en la biopsia hepática, lo que no afectó las decisiones de tratamiento. Sólo un caso presentó CEP y hepatitis autoinmune, requiriendo tratamiento con adrenocorticoides y azatioprina. Por lo tanto, se cree que no se requiere una biopsia hepática de rutina en pacientes con CEP después del diagnóstico mediante colangiografía.
En el diagnóstico diferencial, los pacientes con cirrosis biliar primaria rara vez tienen enfermedad inflamatoria intestinal; los títulos de anticuerpos antinucleares y antimitocondriales son altos y la biopsia hepática muestra una necrosis extensa similar a detritos. La colangiografía es normal y se puede diferenciar de la cirrosis biliar primaria. PSC. Los académicos italianos resumieron los datos de 70 casos de hepatitis autoinmune, 142 casos de cirrosis biliar primaria y 23 casos de CEP, y encontraron que la incidencia de CEP y el síndrome de superposición de hepatitis autoinmune era muy alta, representando el 30,4%.
Como complicación de la CEP, el colangiocarcinoma es difícil de identificar. Excepto en el caso del trasplante de hígado, no suele haber indicación para la laparotomía exploratoria.
En ausencia de enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades autoinmunes, no se puede realizar un diagnóstico de CEP basándose únicamente en cambios en la función hepática. Tenemos que hacer un colangiograma. Los pacientes con cáncer de hígado metastásico y cirrosis también pueden tener cambios dendríticos en la colangiografía, que requieren identificación mediante TC o biopsia.
La colangitis esclerosante secundaria se puede identificar basándose en el historial médico.
La ectasia congénita de la vía biliar intrahepática (enfermedad de Caroli) y el quiste de colédoco pueden cursar con ictericia y colangitis. La ecografía, la tomografía computarizada y la colangiografía muestran dilatación de las vías biliares, lo que puede confirmar el diagnóstico.
Sexto, tratamiento
Debido a que se desconoce la causa, no existe un tratamiento específico para la CEP. Actualmente, algunos métodos utilizados para tratar la CEP intentan ralentizar la progresión de la enfermedad y reducir las complicaciones, pero siguen siendo empíricos y en su mayoría infructuosos. El estado de la propia PSC puede fluctuar espontáneamente, lo que dificulta juzgar su eficacia.
(1) Tratamiento para la CEP
De acuerdo con la estrecha relación entre la CEP y la enfermedad inflamatoria intestinal, algunas personas han probado la resección colorrectal, pero no se ha demostrado que sea efectiva, por lo que Este método sólo es adecuado para pacientes con complicaciones clínicas del colon. La colangitis bacteriana aguda es una indicación de antibióticos. Pero los antibióticos no son adecuados para la CEP.
Se han utilizado inmunosupresores para tratar la CEP, pero solo son eficaces en un pequeño número de pacientes. ¿Se informa que el ácido ursodesoxicólico se usa en dosis de 10 mg a 15 mg? kg-1? El día -1 puede reducir las concentraciones séricas de aminotransferasa, AKP y bilirrubina en pacientes con CEP. El mecanismo de acción del ácido ursodesoxicólico no se comprende completamente y no es seguro que altere la historia natural de la CEP. El ácido ursodesoxicólico no tiene efectos tóxicos ni secundarios evidentes. Si se toma por vía oral tres veces al día, la dosis de 300 mg cada vez es más razonable, pero es cara.
Los datos recientes de la medicina basada en evidencia muestran que el ácido ursodesoxicólico puede mejorar significativamente las anomalías bioquímicas en pacientes con CEP, reducir la concentración sérica de ácidos biliares, los niveles de AKP, AST y γ-GT, pero no aumenta la concentración de albúmina sérica. Sin embargo, el efecto general del tratamiento clínico para los pacientes con CEP aún no es concluyente.
(2) Tratamiento de las complicaciones
La resina eliminadora de colesterol, 7-8 g cada vez, puede aliviar la picazón. Tomarlo tres veces al día antes de las comidas suele resultar eficaz.
Otros tratamientos antipruriginosos incluyen 60 mg de fenobarbital tomado antes de acostarse, que induce el citocromo P-450 y promueve el sueño. Se puede considerar el trasplante de hígado cuando los pacientes con CEP grave desarrollan enfermedad hepática avanzada (hipoalbuminemia y tiempo de protrombina prolongado, hipertensión portal) y estenosis grave de las vías biliares. En los Estados Unidos, la CEP es la cuarta causa principal de trasplante de hígado. La tasa de supervivencia de 3 a 5 años después del trasplante de hígado es del 85% al 92% y la calidad de vida es muy buena. La coledocoyeyunostomía en Y de Roux es superior a la coledocotomía directa donante-receptor. Porque el conducto biliar del receptor puede tener lesiones de CEP. La CEP todavía puede ocurrir en hígados trasplantados, pero la incidencia no es alta. Los pacientes con colangiocarcinoma no deben someterse a un trasplante de hígado. El cáncer de colon es la principal causa de muerte en pacientes con CEP después de un trasplante de hígado, por lo que se deben realizar colonoscopias con regularidad.
(3) Tratamiento intervencionista y tratamiento quirúrgico
El tratamiento intervencionista percutáneo o endoscópico de la estenosis y obstrucción de la vía biliar en ocasiones puede lograr ciertos resultados. La dilatación con balón de la estenosis o el uso de stents a menudo conducen a la recurrencia de la estenosis en el futuro. La estenosis del conducto biliar extrahepático se puede tratar con coledocoyeyunostomía o hepaticocoyeyunostomía. Efectivo para unos pocos pacientes. A menudo se requieren medidas de tratamiento repetidas.
Siete. Pronóstico
La afección y la historia natural de la CEP son variables y, en ocasiones, la ictericia se resuelve por sí sola. Según los informes de la literatura, la mediana de supervivencia de los pacientes con CEP es de 9 a 12 años y la principal causa de muerte es la insuficiencia hepática, seguida del colangiocarcinoma.
Materiales de referencia:
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