Neurología Brainstorm 11: Parálisis del nervio troclear, diplopía y compensación en enfermedades

Esto comienza con un paciente que cuidé.

El paciente, varón de 51 años, estuvo hospitalizado más de un mes por diplopía. Se quejó de que la diplopía empeoraba cuando inclinaba la cabeza hacia la izquierda pero desaparecía cuando la inclinaba hacia la derecha.

Este paciente de repente me recordó una imagen del famoso libro de neurología "DUUS Diagnosis of Nervous System Diseases":

Entonces, ¿te has dado cuenta...

Para ser honesto, nunca he visto a un paciente con parálisis del nervio troclear, y mucho menos una parálisis del nervio troclear tan simple. Afortunadamente, todavía tenía una buena impresión de la foto en mi memoria, así que realicé un examen físico detallado del paciente para respaldar mi juicio. Las siguientes son, en primer lugar, fotografías de pacientes en la literatura, que no son muy diferentes de mis pacientes, por lo que se citan de la siguiente manera:

Entonces, ¿cuál es el problema?

Ven, repasemos el nervio de la polea.

El nervio troclear es un nervio motor somático simple que inerva el músculo oblicuo superior y puede tener fibras propioceptivas procedentes del músculo oblicuo superior. El núcleo troclear está ubicado ventralmente en la sustancia gris periacueductal central del mesencéfalo, equivalente a la altura del colículo inferior, dorsal al fascículo longitudinal medial, inferior pero más pequeño que el núcleo oculomotor (lateral). Las fibras del núcleo troclear viajan hacia arriba y hacia abajo alrededor de la sustancia gris central, cruzando hacia la izquierda y hacia la derecha (cruzando hacia el lado opuesto en el velo medular superior), dejando el cerebro cerca de la línea media debajo del colículo inferior.

O, según mi observación mental, también puedes recordar la posición coronal del nervio troclear de esta manera:

El nervio troclear es muy delgado. Después de salir del cerebro, avanza alrededor del pedúnculo cerebral, pasa entre la arteria cerebral posterior (hay una tienda de campaña entre el nervio y la arteria) y la arteria cerebelosa superior, pasa detrás de la apófisis clinoides posterior y la duramadre en la tentorial. muesca y entra en el exterior de la pared del seno cavernoso. En la pared del seno, el nervio troclear es inferior al nervio motor oculomotor y superior a éste cerca de la fisura orbitaria superior. Finalmente, el nervio troclear se bifurca desde la órbita superior y entra en la cavidad orbitaria para inervar los músculos oblicuos superiores. Brevemente, el nervio troclear es el único nervio craneal que pasa desde la parte posterior del tronco del encéfalo a través del lóbulo parietal del mesencéfalo. El nervio troclear corre ventralmente a lo largo de la cara lateral del pedúnculo cerebral y luego ingresa a la órbita junto con el nervio oculomotor.

En resumen, la función del nervio troclear es girar el globo ocular hacia abajo, hacia afuera y hacia adentro.

¿Aún recuerdas las fotos de pacientes anteriores?

Este es el primer vistazo a un paciente con parálisis del nervio troclear izquierdo. En primer lugar, aunque el paciente está en la posición del primer ojo, su cabeza está inclinada hacia la derecha (compensatoria) (la línea negra representa las líneas horizontal y vertical, y la línea azul representa la dirección de la cara del paciente); El paciente mira hacia la derecha, el globo ocular izquierdo se mueve de manera insuficiente y, cuando mira hacia la derecha, el músculo oblicuo inferior izquierdo funciona excesivamente (como se muestra con la flecha roja). (Nota: Primera posición del ojo: cuando el cuerpo y la cabeza se mantienen erguidos y los ojos miran directamente al objetivo en el infinito, las líneas verticales en el medio de las dos córneas son paralelas entre sí y perpendiculares a la línea recta que conecta las dos córneas. centros de rotación de los dos globos oculares (en este momento la posición del globo ocular es la primera posición del ojo, también llamada posición original)

La forma más sencilla de detectar el estrabismo causado por la parálisis del músculo oblicuo superior es los tres pasos de Parks. método, que se confirma al descubrir el párpado: primero, si hay estrabismo en la posición de un ojo, el segundo paso es si la inclinación hacia arriba aumenta cuando se mira hacia la izquierda o hacia la derecha; el tercer paso es si la inclinación hacia arriba aumenta cuando se mira hacia la cabeza; está inclinado (prueba de inclinación de Bielschowsky). Aquí hay otra imagen de un paciente con parálisis del nervio troclear izquierdo sometido al examen de tres pasos de Parks:

La parálisis del nervio troclear simple es rara y sus causas incluyen traumatismo craneoencefálico, isquemia microvascular y enfermedades congénitas y del tronco cerebral, como como tumores, desmielinización, inflamación, infarto, hemorragia, etc. , no entraremos en detalles aquí.

En circunstancias normales, cuando miramos un objeto con dos ojos, sólo lo vemos como uno en lugar de dos (sin diplopía). Esto se debe a que los objetos externos se proyectan en puntos correspondientes de la retina de ambos ojos, basándose en la acción de músculos sinérgicos.

Cuando un músculo del ojo está paralizado, además del estrabismo, la imagen del objeto no se puede proyectar al área macular de ambos ojos y las dos imágenes del objeto asimétricas no se pueden integrar centralmente para formar una visión monocular. por lo que se produce la parálisis. La imagen lateral se produce en el área periférica de la retina, lo que resulta en diplopía.

Tome la parálisis del recto lateral derecho como ejemplo: cuando el músculo recto lateral derecho está paralizado, el ojo se vuelve esotropía, como se muestra en la siguiente figura:

Cuando el músculo recto lateral derecho está paralizado Cuando, la imagen del objeto debe proyectarse en el lado nasal (interior) del área macular del ojo. En circunstancias normales, la retina nasal recibe luz del lado temporal del campo visual, por lo que se genera una imagen virtual o. Aparece una imagen falsa en el lado temporal del ojo derecho, como se muestra en la siguiente figura:

Se puede ver que las imágenes virtuales de la diplopía están en el lado de la dirección de acción de los músculos paralizados. Cuanto más de cerca se mira la dirección de acción de los músculos paralizados, más inclinada se vuelve la distancia entre la imagen virtual y la imagen real (por ejemplo, cuando el músculo recto lateral del ojo derecho está paralizado), la imagen virtual está encendida. el lado derecho de la imagen real. Si el paciente mira con atención hacia la derecha, más lejos estará la imagen virtual de la imagen real). De manera similar, tomando como ejemplo el nervio troclear, la función del músculo oblicuo superior que controla es girar el globo ocular hacia afuera y hacia adentro; cuando el nervio troclear está paralizado, el ojo afectado no puede girar hacia afuera (parálisis del músculo oblicuo superior). Si mira hacia abajo (bajar escaleras, leer un libro), puede desarrollar esotropía y diplopía leves.

Clínicamente, la diplejía se puede comprobar desde nueve direcciones colocando un cristal rojo delante de un ojo (examen con cristal rojo). Si hay visión doble, pueden aparecer dos imágenes, como por ejemplo un vaso rojo colocado frente al lado paralizado. La imagen roja es una imagen virtual y la imagen blanca es una imagen real. Si la distancia entre la imagen virtual y la imagen real es horizontal se debe a parálisis de los músculos rectos medial y lateral si la distancia entre la imagen virtual y la imagen real es vertical se debe a parálisis de los músculos rectos superior y lateral; músculos rectos inferiores y músculos oblicuos superior e inferior imagen virtual La posición con mayor distancia de la imagen real es donde los músculos rotados a esta posición quedan paralizados. La diplopía de cada tipo de oftalmoplejía externa se muestra en la siguiente figura:

Cuando el paciente experimenta diplopía, puede ir acompañada de una posición anormal de la cabeza, que es una postura compensatoria para superar la diplopía.

Por ejemplo, cuando los músculos del ojo están paralizados en dirección horizontal, se produce diplopía al mirar el lado paralizado del músculo. El paciente a menudo gira la cabeza hacia un lado con diplopía, lo que puede reducir la contracción. de los músculos paralizados (como el músculo recto lateral), reduciendo así incluso se evita la visión doble. Por ejemplo, cuando el músculo recto lateral derecho está paralizado, la imagen virtual de la diplopía está en el lado derecho de la imagen real. Cuando se mira hacia la derecha, la diplopía es obvia, por lo que la cabeza se gira hacia la derecha. De la misma forma, si el músculo recto superior derecho está paralizado, la imagen virtual está en la parte superior y la cabeza gira hacia la parte superior derecha de los demás músculos, etc. En resumen, cuando se produce diplopía, como posición compensatoria de la cabeza, la cabeza girará hacia el lado donde la diplopía es obvia (hacia la posición de la imagen virtual).

Las siguientes son las características de cada tipo de parálisis del músculo extraocular y su posición compensatoria de la cabeza:

A continuación se muestra un diagrama esquemático de la posición compensatoria de la cabeza (para facilitar la comprensión, la Los músculos rectos superior e inferior solo representan la función hacia arriba y hacia abajo en dirección hacia abajo):

La imagen de arriba muestra la parálisis del músculo oblicuo superior del ojo derecho (solo muestra la rotación interna y externa del globo ocular y su compensación). Cuando la cabeza está inclinada, las personas normales tendrán un reflejo postural, es decir, el eje vertical de los ojos siempre es perpendicular al suelo. Por ejemplo, cuando la cabeza está inclinada hacia el hombro izquierdo, el reflejo postural de una persona normal requerirá que el ojo derecho gire hacia afuera y el ojo izquierdo gire hacia adentro para mantener el meridiano vertical de los dos globos oculares en posición vertical. En este momento, los músculos oblicuo inferior y recto inferior del ojo derecho se contraen al mismo tiempo, mientras que los músculos oblicuo superior y recto superior del ojo derecho deben relajarse al mismo tiempo para rotar el globo ocular hacia afuera; Los músculos rectos del ojo izquierdo se contraen al mismo tiempo, el músculo oblicuo inferior y el músculo recto inferior del ojo izquierdo deben relajarse al mismo tiempo para que el globo ocular gire internamente. Esta es la llamada ley de Sherrington. Explicación de ③ y ④ en esta imagen: Según la ley de Sherrington, un paciente con parálisis del músculo oblicuo superior en el ojo derecho (debido a un trastorno de rotación interna, el ojo derecho está en una posición de rotación externa), cuando su cabeza se inclina hacia la derecha. hombro, El reflejo postural mantiene el eje vertical del ojo izquierdo perpendicular al suelo, por lo que el ángulo de los dos ejes oculares aumenta (más no paralelo) y la diplopía aumenta, por el contrario, la diplopía disminuye;

En la posición compensatoria de la cabeza de pacientes con parálisis del nervio troclear, la cabeza se inclina hacia el lado opuesto del lado de la parálisis del nervio troclear, lo que puede causar aducción mandibular. La siguiente imagen muestra a un paciente con parálisis del nervio troclear derecho:

Me parece interesante observar las posturas compensatorias en una enfermedad. Algunas posturas son características e identificarlas puede indicar inicialmente algunas enfermedades. Además de las posiciones compensatorias de la cabeza anteriores causadas por la parálisis de los músculos extraoculares, también existen:

Debido a mi falta de experiencia y casos limitados, se me ocurrieron las posiciones compensatorias anteriores. ¿Qué posturas compensatorias has visto? Compártalo y aprenda de él ~

Artículos y libros de referencia:

LZH, traducido por Xu Nini, Diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso.

Zhang Shouxin, neuroanatomía aplicada.

Wang Xiaozhong y Jiao Shoushu, sintomatología de las enfermedades neurológicas.

Traducido por Li Xiaoming, Wells Color Atlas de Oftalmología Clínica y Neurooftalmología Esencial (2ª Edición).

Traducido por Liu Mingsheng, Knight's Concise Neurology.

? Tian, ​​​​Puntos clave de diagnóstico de la parálisis del nervio troclear, Revista China de Oftalmología, Otorrinolaringología.

Editado por Li Fengming y Xie Lixin. Oftalmología China (3ª edición).

Chen Xiaohui, "Biografía de neuroanatomía: nervio troclear, pulso médico y neurología simples pero no simples" (cuenta oficial de WeChat).

Jingying, a través de este caso, domina la anatomía y los síntomas de parálisis del nervio troclear al mismo tiempo y conecta el pulso médico y la neurología (cuenta oficial de WeChat).

Janey_Shen, Review of Neurology: Parálisis aislada del nervio troclear y del nervio abductor, Club de Neurología (cuenta oficial de WeChat).

Huang Wensheng, 3 preguntas, comprende fácilmente el diagnóstico y el posicionamiento de la diplopía y toma la medicina del pulso a través de neurología (cuenta oficial de WeChat).

Dr. Dong, ¡los oftalmólogos no comprenden los principios de la pintura tridimensional! , "Fantasy of Eyes" de Dong Xuechuan (cuenta oficial de WeChat).

Comentario del experto: Diagnóstico de diplejía - Esquema - Curso de neurooftalmología del Dr. Randy Catton, Club de Neurología (cuenta oficial de WeChat).

¿Has oído hablar alguna vez de la visión doble? , Henan People's Health (cuenta oficial de WeChat).