¿Cuáles son las especificaciones básicas para la redacción de casos?
Las abreviaturas extranjeras comunes y los nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tienen traducciones oficiales al chino se pueden utilizar en idiomas extranjeros. Los registros médicos deben estar escritos de forma ordenada, clara, precisa, fluida y con puntuación correcta.
Cuando se produzcan errores tipográficos durante la escritura, se deben marcar con líneas dobles. La escritura original no se debe tapar ni eliminar mediante raspado, pegado o pintura. Los registros médicos deben estar redactados de acuerdo con la normativa y firmados por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico que ejerza legalmente en la institución médica. El personal médico que recibe educación continua debe redactar registros médicos en función de sus calificaciones reales para desempeñar un trabajo profesional y después de la aprobación de la institución médica donde recibe educación continua.
El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado. Al realizar modificaciones se debe indicar la fecha de la modificación y la firma de la persona que realiza la modificación debe permanecer clara y legible.
Si no pueden escribir registros médicos a tiempo debido al rescate de pacientes críticamente enfermos, el personal médico relevante debe completar los datos dentro de las 6 horas posteriores al rescate y mantener registros. Para actividades médicas (como exámenes especiales, tratamientos especiales, cirugías, tratamientos clínicos experimentales, etc.) que requieren el consentimiento por escrito del paciente de acuerdo con las regulaciones pertinentes, el formulario de consentimiento debe estar firmado por el propio paciente.
Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmarán sus familiares cercanos; los familiares cercanos, sus allegados firmarán para rescatar al paciente, si el representante legal o los familiares cercanos o allegados no pueden firmar a tiempo, podrá firmar el responsable de la institución médica o el responsable autorizado.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, los familiares cercanos del paciente deben ser informados de la situación relevante, y los familiares cercanos del paciente deben firmar el formulario de consentimiento. y registrarlo oportunamente. Si el paciente no tiene parientes cercanos o los parientes cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal del paciente o la persona relevante debe firmar el formulario de consentimiento.